Traitement chirurgical laparoscopique de la grossesse extra-utérine tubaire

La technique de traitement chirurgical laparoscopique de la grossesse extra-utérine tubaire présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la grossesse extra-utérine tubaire. L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, exploration, traitement conservateur, cas particuliers, salpingectomie laparoscopique, suivi postopératoire, traitement médical. Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

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Traitement   chirurgical   laparoscopique   de   la   grossesse   extra-utérine   tubaire

Authors
O Garbin
Abstract
La technique de traitement chirurgical laparoscopique de la grossesse extra-utérine tubaire présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la grossesse extra-utérine tubaire.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, exploration, traitement conservateur, cas particuliers, salpingectomie laparoscopique, suivi postopératoire, traitement médical.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
Media type
Publication
2001-11
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en fr es pt


E-publication
WeBSurg.com, Nov 2001;1(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr154.htm

Traitement   chirurgical   laparoscopique   de   la   grossesse   extra-utérine   tubaire

1. Introduction
Les progrès de l’échographie et le dosage fiable et rapidement accessible de la fraction bêta-HCG (gonadotropine chorionique) ont modifié le diagnostic et la prise en charge de la grossesse extra-utérine (GEU). L’urgence chirurgicale, parfois létale, a fait place à une affection de diagnostic plus précoce, le plus souvent accessible à un traitement laparoscopique.
Dans l’histoire de la chirurgie laparoscopique, la prise en charge de la GEU tient une place à part ; il s’agit en effet d’une des toutes premières interventions laparoscopiques (Bruhat et al., 1980). Sur le plan technologique, l’inventeur de la technique, Manhès, a mis au point le premier instrument multi-fonctions dédié à la laparoscopie : le Triton.
Le traitement laparoscopique de la GEU peut être soit radical, soit conservateur.
Toutefois, le traitement médical de la GEU prend une place de plus en plus importante.
2. Anatomie
• Anatomie topographique
La trompe utérine est composée de 4 segments :
1. Jonction interstitielle ou intra-murale
2. Isthme de la trompe utérine
3. Ampoule
4. Infundibulum de la trompe utérine
• Vascularisation
1. Artère tubaire médiale
2. Artère tubaire latérale
3. Artère utérine
4. Artère ovarique
5. Arcade infra-tubaire
La vascularisation de la trompe utérine est assurée par deux artères : l’artère tubaire médiale, branche terminale de l’artère utérine et par l’artère tubaire latérale, branche terminale de l’artère ovarique. Ces deux artères sont anastomosées au niveau de l’arcade infra-tubaire.
• GEU
La GEU siège généralement (99 % des cas) au niveau de la trompe (Philippe, 1970). Elle peut se situer au niveau :
1. de l’ampoule (64 %) ;
2. de l’isthme (25 %) ;
3. du pavillon (9 %) ;
4. de la jonction interstitielle (2 %).
Les autres localisations sont plus rares : ovarienne (0,5 %) ; cervicale (0,4 %) ; abdominale (0,1 %) ; intra-ligamentaire (0,05 %).
3. Indications
À l’heure actuelle, la plupart des GEU peuvent être prise en charge chirurgicalement par laparoscopie.

Contre-indications absolues
Les contre-indications absolues au traitement laparoscopique sont :
- GEU rompue avec hémopéritoine massif et état hémodynamique instable ;
- manque d’expérience du chirurgien en laparoscopie.

Contre-indications relatives
Les contre-indications relatives sont :
- pelvis multi-opérés;
- GEU interstitielles non rompues ;
- obésité morbide.
4. Traitement radical/autre
• Chirurgie conservatrice
La chirurgie conservatrice de la GEU permet de conserver une chance de grossesse avec la trompe concernée. Il existe cependant un risque de persistance de la GEU (de l’ordre de 5 % : Pouly, 1991) et un risque de récidive.
La décision de conserver ou non la trompe dépend de plusieurs facteurs :
- le désir de la patiente : chez les patientes ne désirant plus de grossesse, le traitement logique de la GEU est la salpingectomie, associée ou non à une stérilisation tubaire controlatérale ;
- les antécédents : le risque de récidive de GEU est important en cas d’antécédents de plastie tubaire homolatérale ou après un antécédent de grossesse ectopique ;
- l’état tubaire homolatéral et controlatéral. En cas de trompe très altérée, la salpingectomie est le traitement de choix.
• Score décisionnel
Pouly et al. (1991) ont mis au point un score décisionnel reposant en grande partie sur l’interrogatoire de la patiente.

Les patientes n’ayant aucun antécédent de chirurgie tubaire ou d’infertilité, avec une trompe controlatérale saine présentent une fertilité comparable après un traitement conservateur ou après un traitement radical (Dubuisson et al., 1996). Dans les conditions précitées, une salpingectomie peut être réalisée.
5. Période préop
Le bilan préopératoire comprend :
- une numération formule sanguine ;
- une détermination du groupe sanguin avec phénotype Rhésus et Kell ;
- une recherche d’anticorps immuns ;
- un bilan de coagulation ;
- un dosage quantitatif de la fraction bêta-HCG.

Préparation de la patiente
- patiente à jeun en dehors de l’urgence ;
- préparation digestive par une purge en dehors de l’urgence ;
- rasage sus-pubien ;
- prémédication par injection intramusculaire une heure avant l’opération de 5 mg de midazolam.

Information de la patiente
La patiente doit être informée :
- des modalités de la laparoscopie ;
- de ses risques et de ses complications ;
- du risque de conversion en laparotomie ;
- du risque de salpingectomie.
6. Bloc opératoire
• Patiente
- anesthésie générale ;
- décubitus dorsal ;
- Trendelenburg à 30° ;
- membres inférieurs écartés avec siège qui doit déborder légèrement du plan de la table ;
- bras gauche le long du corps ;
- sonde urinaire indispensable à demeure ;
- sonde naso-gastrique ;
- canulation utérine.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à gauche de la patiente.
2. Le premier assistant se place à droite de la patiente.
3. Le second assistant s’assoit entre les jambes de la patiente.
4. L’instrumentiste se place à gauche du chirurgien.
• Équipement
1. Le premier moniteur est placé en regard du pied droit de la patiente. Il est utilisé par le chirurgien et le premier assistant.
2. Le second moniteur est utilisé par le deuxième assistant et l’instrumentiste. Il est situé au niveau de l’épaule droite de la patiente.
7. Position des trocarts
• Position des trocarts
Trois trocarts suffisent généralement.
A : Un trocart optique de 12 mm est placé au niveau de l’ombilic.
B et C : Deux trocarts opérateurs latéraux de 5 mm sont placés en position sus-pubienne, à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne en dedans des pédicules épigastriques inférieurs.
• Quatrième trocart
L’adjonction d’un 4è trocart de 10-12 mm est recommandée en cas de : GEU volumineuse ; saignement actif ; hémopéritoine important ; mauvaises conditions opératoires (obésité).
La disposition des trocarts est alors la suivante :
- un trocart optique de 12 mm au niveau ombilical ;
- deux trocarts de 5 mm au niveau des fosses iliaques droite et gauche, à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure ;
- un trocart de 12 mm à 3 travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne.
• Pneumopéritoine
L’aiguille de Veress peut être introduite soit au niveau de l’ombilic, soit au point de Palmer (3 cm au dessous de l’arc costal sur la ligne médio-claviculaire gauche). La cavité péritonéale est insufflée avec du CO2 à une pression qui ne dépasse pas 14 mm Hg.
8. Instruments
• Optique
Les interventions peuvent être réalisées avec une optique de 0° ou de 30°.
• Opérateurs
1. Pince bipolaire
2. Pince atraumatique
3. Pince à préhension
4. Pince à griffes
5. Pointe monopolaire
6. Système lavage-aspiration de 5 ou 10 mm, sans crépine
7. Ciseaux
• Écarteurs
Canulation utérine par une pince asymétrique
9. Exposition
• Principes
La laparoscopie gynécologique s’effectue dans l’excavation pelvienne. En décubitus dorsal, cette excavation est naturellement occupée par une partie des anses grêles et par le côlon sigmoïde.
Une bonne exposition du petit bassin peut être obtenue par :
- la position de Trendelenburg ;
- la canulation de l’utérus.
Attention : la canulation utérine ne doit être effectuée que si une grossesse intra-utérine a été infirmée.
• Position Trendelenburg
Elle permet l’ascension des anses grêles et de la boucle sigmoïdienne et par conséquent l’exposition du pelvis. Elle ne doit pas dépasser 30°.
• Manipulation utérine
• Principe
Elle permet d’antéverser l’utérus afin d’exposer le cul-de-sac recto-utérin. Elle autorise aussi le déplacement de l’utérus du côté controlatéral à la GEU, ce qui dégage l’annexe.
• Instrumentation
La canulation peut-être effectuée à l’aide de divers instruments.
1. une canule de Cohen. Elle permet de réaliser une épreuve au bleu de méthylène. Elle canule seulement le canal cervical et ne permet pas une bonne mobilisation utérine ;
2. une curette mousse, placée dans la cavité utérine après dilatation et solidarisée avec deux pinces de Pozzi placées sur les lèvres antérieure et postérieure du col ;
3. une pince asymétrique.
• Exposition
Le premier assistant tient le laparoscope. Il refoule vers le haut les anses grêles, puis maintient vers le haut la boucle sigmoïdienne au moyen d’une pince plate fenêtrée.
Le deuxième assistant antéverse l’utérus et le refoule du côté controlatéral à la GEU.
10. Exploration
Elle permet :
- de préciser le siège exact de la GEU ;
- d’évaluer l’importance de l’hémopéritoine ;
- de préciser l’état des annexes, en particulier celui de la trompe controlatérale ;
- de visualiser un saignement actif ;
- d’éliminer une autre pathologie abdominale associée.
Un hémopéritoine massif et des caillots organisés empêchent parfois de réaliser un bilan lésionnel précis d’emblée. Le premier temps de l’intervention consiste donc en l’évacuation de l’hémopéritoine.
En cas de GEU de petit volume, il convient de bien explorer les deux trompes ; un hématosalpinx controlatéral à la GEU (par reflux rétrograde) peut mimer cette dernière.
11. Traitement conservateur
• Principes généraux
Le traitement conservateur de la GEU répond à 3 principes généraux :
- ne pas traumatiser la trompe ;
- réaliser l’incision au niveau du bord antimésial ;
- se souvenir que la GEU est proximale (vers l’utérus) et que l’hématosalpinx est distal.
Le cas décrit ici est une GEU ampullaire gauche.
• Incision de la trompe
Le chirurgien saisit la trompe au niveau de son bord antimésial au moyen d’une pince atraumatique.
L’incision est longitudinale, au niveau du bord antimésial, sur 1 à 2 cm, sur la portion proximale de la voussure déterminée par la GEU. Si elle est trop distale, le risque de laisser en place le trophoblaste est grand.
L’incision est réalisée grâce à une pointe monopolaire avec un courant de section. Elle peut aussi être réalisée aux ciseaux ou au laser. Elle est franche, jusqu’à apparition du trophoblaste ou de l’hématosalpinx.
• Extraction de la GEU
L’extraction est réalisée par aspiration. Le système de lavage-aspiration est introduit dans la trompe. L’instillation de sérum permet de décoller le trophoblaste et les caillots intratubaires.
L’extraction peut aussi s’effectuer au moyen d’une pince à griffes.
La suture de la trompe est inutile.
L’expression tubaire est déconseillée, même en cas d’avortement tubo-péritonéal. Elle augmente le risque d’échec.
L’extraction du trophoblaste (s’il n’a pas été aspiré) doit s’effectuer dans un sac afin d’éviter sa dispersion dans la cavité abdomino-pelvienne et d’éviter la greffe d’implants péritonéaux.
• Hémostase
L’hémostase des berges de l’incision est parfois utile. Une pince bipolaire est utilisée. Si le saignement actif provient du lit de la GEU, l’hémostase est illusoire et les tentatives d’hémostase se soldent par d’irréversibles dégâts tubaires. Un lavage permet parfois d’obtenir l’hémostase. En cas d’échec, le mieux est de s’orienter vers un traitement radical.
Une adhésiolyse homolatérale ou controlatérale ainsi qu’une fimbrioplastie ou une néosalpingostomie controlatérale peuvent être réalisées.
12. Cas particuliers
• Gestes associés/injection
L’injection préventive d’ornithine-vasopressine à visée hémostatique dans le mésosalpinx est efficace. Son utilisation est interdite en France. Elle est autorisée aux États-Unis.
• Grossesse interstitielle
La grossesse interstitielle est de traitement laparoscopique difficile. Une technique utilisant des boucles chirurgicales a été rapportée. Il s’agit d’une bonne indication de traitement médical. En cas de découverte inopinée et en l’absence de rupture ou de prérupture, une injection in situ de 50 mg de méthotrexate est conseillée.
• Grossesse fimbriale
Il s’agit de la seule localisation où il n’est pas nécessaire d’inciser la trompe. Le trophoblaste est aspiré. L’infundibulum de la trompe utérine est lavé ; une hémostase à la pince bipolaire est souvent utile.
13. Salpingectomie lap
• Principe
Le principal risque de la salpingectomie laparoscopique est la dévascularisation ovarienne. Il convient de rester au ras de la trompe, à distance de l’arcade ovarienne et du ligament lombo-ovarien.
• Section tubaire proximale
Le chirurgien saisit l’isthme tubaire au moyen d’une pince à griffes et le tend vers le haut et l’extérieur.
De son autre main, il coagule l’isthme au ras de l’utérus à la pince bipolaire. La prise de la pince bipolaire déborde légèrement sur le mésosalpinx afin d’en assurer l’hémostase, sans aller trop loin pour ne pas coaguler l’artère ovarienne interne. La trompe est ensuite sectionnée aux ciseaux.
• Section du mésosalpinx
La pince bipolaire saisit ensuite le mésosalpinx parallèlement à la trompe, au ras de celle-ci. Le mésosalpinx est sectionné aux ciseaux. Au fur et à mesure de la section, la pince qui maintient la trompe doit être replacée au niveau où la section s’est précédemment interrompue.
La trompe est ensuite pédiculisée sur le ligament infundibulo-ovarien et l’artère tubaire latérale qui sont électrocoagulés et sectionnés.
• Extraction de la trompe
L’extraction de la trompe s’effectue dans un sac à travers la paroi abdominale antérieure.
Le contrôle de l’hémostase ainsi qu’un lavage soigneux terminent l’intervention.
• Dangers
Il est important de ne pas induire de pathologie du moignon tubaire (adénomyose). Le moignon doit être coagulé sur quelques millimètres pour éviter une reperméabilisation spontanée et la création d’une fistule utéro-péritonéale. Ce geste limite le risque de GEU ultérieure soit au niveau interstitiel, soit au niveau du moignon restant.
En cas d’adhérences intimes tubo-ovariennes, une partie de la paroi tubaire peut parfois être laissée sur l'ovaire pour éviter la dévascularisation de ce dernier.




14. Suivi postopératoire
• Suivi postopératoire
Après une intervention laparoscopique pour GEU
La sonde vésicale et la sonde naso-gastrique sont retirées dès la fin de l’intervention.
La perfusion peut être ôtée le soir de l’intervention.
L’alimentation peut être reprise le soir de l’intervention.
L’analgésie postopératoire est assurée par des antalgiques non morphiniques.
La sortie est possible dès le lendemain de l’intervention.
Les modalités contraceptives doivent être discutées avec la patiente.
Une nouvelle grossesse peut être envisagée au bout de 2 à 3 mois.
La patiente est informée du risque de récidive.

Suivi supplémentaire en cas de traitement conservateur
Le taux de bêta-HCG doit être contrôlé jusqu’à négativation, tous les deux jours la première semaine, puis de manière hebdomadaire. La négativation survient en moyenne au 20è jour postopératoire.
La décroissance du taux de bêta-HCG doit être exponentielle. Une décroissance trop lente ou une ascension secondaire signe l’échec du traitement conservateur.
• Diagramme
Un diagramme a été mis au point pour prédire les chances de succès du traitement conservateur (Pouly, 1987).
• Échecs
Le traitement de ces échecs fait alors appel au méthotrexate, à la posologie de 50 mg/m2, ou à une salpingectomie laparoscopique.
Une hystérosalpingographie peut être réalisée 3 mois après l’intervention pour juger de la perméabilité tubaire.
Si le groupe sanguin de la patiente est Rhésus négatif : l’injection d’une dose de gamma-globulines anti-D est nécessaire dans les 72 heures après détection d’une GEU pour éviter une allo-immunisation anti-D.
15. Traitement médical
Expectative
Elle ne peut s’envisager que si la patiente est asymptomatique et le taux de bêta-HCG en décroissance.

Traitement médical
- le méthotrexate est le traitement le plus communément utilisé. Cet agent anti-mitotique antifolate présente un tropisme particulier pour le trophoblaste. Il est utilisé depuis de nombreuses années dans le traitement des môles invasives.
Le méthotrexate est généralement utilisé à la posologie de 50 mg/m2 de surface corporelle ou 1,5 mg/kg, par voie intramusculaire. L’injection est répétée à J7 en cas de décroissance <15 % entre J4 et J7.
- la mifepristone : molécule antiprogestérone, elle peut être associée au méthotrexate. Si son intérêt théorique paraît évident, peu d’études viennent confirmer ce potentiel.
Indications
Dans tous les cas, le traitement médical est réservé :
- aux GEU sans signe clinique ou échographique de rupture ou de prérupture ;
- avec un état hémodynamique stable ;
- présentant une augmentation anormale ou une stabilisation du bêta-HCG à 48 heures ;
- chez une patiente motivée et informée.

Indications absolues :
- pelvis multi-opérés, adhérentiels ;
- contre-indications à la laparoscopie ;
- patientes refusant la chirurgie.

Bonnes indications :
- patientes pauci-symptomatiques ou asymptomatiques ;
- bêta-HCG <5000 UI/L.

Indications discutables :
- bêta-HCG élevé (>10 000 UI/L) avec une activité cardiaque présente ;
- patientes algiques ;
- milieu socio-économique défavorisé.
16. Reference