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Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
TRAITEMENT CONSERVATEUR D’UNE RUPTURE DE RATEDr F Jamali, Dr E Dutson, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France 1. Résumé Un cas de rupture splénique spontanée a été pris en charge de manière non opératoire. La présentation clinique et les modalités thérapeutiques sont détaillées. Les indications et les exigences requises d’une telle prise en charge font l’objet d’une discussion. 2. Mots-clésRate, traumatisme, hémopéritoine, malaria 3. PatientHomme, 47 ans 4. AntécédentsNon significatifs 5. Histoire de la maladieHomme originaire d'Afrique. Résident en France depuis les vingt dernières années. Retourne en Afrique chaque année pour les congés d'été. Le dernier voyage remonte à 2 mois. Le patient s’est présenté avec une diarrhée aqueuse, de la fièvre et des frissons, une douleur de l'hypochondre gauche, de légers vertiges et une légère tachycardie. 6. BiologieHb : 10g/dl Plaquettes : 48 000 CRP : 187 (N<10) LDH : 665 (N<300) Test d'hémaglutination positif à Plasmodium falciparum 7. Évolution cliniqueLe patient a été admis en clinique pour traitement de malaria. Examen clinique réalisé lors d'une consultation chirurgicale au 5è jour de l'évolution : - chute de l'hémoglobine ; - confusion ; - douleurs abdominales accrues ; - examen clinique révélant la présence de tachycardie, d’hypotension orthostatique, de météorisme abdominal diffus sans signe de péritonite. 8. Images scannerAprès réanimation, un scanner avec injection de produit de contraste a révélé une rupture de rate avec un hémopéritoine. Aspect de la rate, avec son trait de fracture parenchymateux 9. TraitementLe patient a été admis en unité de soins intensifs, mis en observation simple et continue, transfusé et placé sous perfusion intraveineuse pour réanimation. Avec un taux d’hémoglobine stable et une pression artérielle constante, l’alimentation a été reprise progressivement. Le patient bénéficie de plusieurs jours d’observation. Les douleurs se sont amendées progressivement et ont disparu au bout de 10 jours. La sortie a été autorisée après 3 semaines d’observation. 10. DiscussionLa rate est l’organe le plus souvent lésé lors des traumatismes abdominaux graves. Sa rupture peut être spontanée ou peut survenir à l’occasion d’un traumatisme occulte en cas de maladie infectieuse comme la malaria, étiologie présumée dans ce cas. Le risque de survenue d’infection majeure après splénectomie dépend de l’âge des patients et de l’indication de la splénectomie. Ce taux varie de 1 % chez l’adulte à plus de 4 % chez l’enfant. Ces complications soulignent l’intérêt de la préservation splénique après un traumatisme. Actuellement, le taux de patients non opérés après une lésion de la rate et uniquement suivis par observation clinique est en augmentation. La surveillance représente la prise en charge la plus fréquente (69 %), suivi par les splénectomies (27 %) et les splénoraphies (4 %). Depuis une dizaine d’années, le taux de splénoraphies a diminué au profit d’un traitement totalement conservateur et non opératoire. Ce traitement est couronné par un taux de succès de l’ordre de 90 % au moins. La décision de l’abstention opératoire dépend de plusieurs critères qui incluent la stabilité hémodynamique du patient, du nombre de culots globulaires transfusés et de la présence ou de l’absence d’autre lésion intra-abdominale nécessitant une éventuelle laparotomie. En cas de traumatisme multiple, d’anesthésie générale pour une autre prise en charge chirurgicale (intervention crânienne ou orthopédique), une prise en charge non opératoire de rupture splénique ne peut être effectuée, car un examen abdominal ne peut pas être effectif. Le scanner permettant dans certains cas de suspecter la survenue d’une hémorragie secondaire de même que l’artériographie avec embolisation sélective pourraient augmenter le pourcentage de traitements conservateurs. 11. Références
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