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Traitement de l’obésité morbide : pose d’un anneau gastrique
作者群
摘要
La technique de traitement de l’obésité morbide : pose d’un anneau gastrique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'obésité morbide.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, chenal rétrogastrique, dissection/variation, complications peropératoires, fixation de l'anneau, fixation du site d’injection, calibrage de l'anneau.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, chenal rétrogastrique, dissection/variation, complications peropératoires, fixation de l'anneau, fixation du site d’injection, calibrage de l'anneau.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-04
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普通的
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     |
數位出版
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr174.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr174.htm
Traitement de l’obésité morbide : pose d’un anneau gastrique
1. Introduction
La gastroplastie par cerclage gastrique est une méthode de restriction (Belachew et al., Surg Endosc 1994;8:1354-6; Cadière et al., Br J Surg 1994;81:1524; Forsell et al., Obes Surg 1997;7:345-51). Elle réalise une séparation « en sablier » de l'estomac, la partie supérieure étant de volume extrêmement réduit (15 ml).La méthode a été décrite simultanément par Molina aux États-Unis et Kolle en Norvège en chirurgie ouverte. Kuzmak, dans le New Jersey, a développé un anneau ajustable par gonflage.
Au début des années 90, parallèlement deux types d'anneaux adaptés à la technique laparoscopique étaient mis au point :
- le « Adjustable Silicone Gastric Banding System » (ASGBS) ;
- le « Swedish Adjustable Gastric Banding » (SAGB).
2. Anatomie
• Anatomie chirurgicale
L’anneau gastrique gonflable est placé à la partie supérieure de l’estomac, près du hiatus œsophagien, en ne laissant persister qu’une poche de 15 ml.Séreuse gastrique :
La dissection se fait au contact de la séreuse gastrique. Elle débute dans la pars condensa du petit omentum et se poursuit dans le tissu cellulo-graisseux rétrogastrique. La sortie du chenal rétrogastrique se fait à la partie haute du ligament phréno-gastrique.
Piliers :
La dissection se fait au contact des piliers. Elle débute après l’ouverture de la pars flaccida par incision du péritoine en avant du pilier droit. Un chenal est réalisé au contact des piliers permettant un passage gastrique postérieur.
1. Petit omentum
2. Foie volumineux
3. Hiatus œsophagien
4. Diaphragme
5. Rate
6. Pilier droit
7. Pilier gauche
8. Anneau gastrique gonflable
• Dissection postérieure
1. Ligament gastro-phrénique2. Tissu cellulo-graisseux rétrogastrique
3. Bourse omentale
4. Chenal rétrogastrique
3. Indications
Indications- Indice de Masse Corporelle (IMC : poids en kg/taille en m2) supérieur à 40 ;
- IMC compris entre 35 et 40 avec une comorbidité grave associée (hypertension artérielle, diabète, pathologie rhumatologique), selon la Conférence de Consensus du National Institute of Health en 1991.
Contre-indications absolues
- IMC inférieur à 35 ;
- contre-indication à une anesthésie générale ;
- grossesse en cours ;
- pathologie psychiatrique grave.
Contre-indications relatives
- antécédents de laparotomie sus-ombilicale ;
- hernie hiatale.
4. Période préop
Bilan sanguin :- numération globulaire ;
- dosage des hormones thyroïdiennes ;
- cortisolémie ;
- cholestérolémie ;
- triglycéridémie.
Transit œso-gastrique :
- recherche d'une hernie hiatale qui pourrait, si elle est volumineuse, contre-indiquer la pose d'un anneau gastrique.
Échographie abdominale :
- recherche d'une lithiase vésiculaire qui ferait associer une cholécystectomie à la pose de l'anneau
Consultation de cardiologie :
- recherche d’une contre-indication à l’anesthésie.
Consultation de psychiatrie :
- recherche d'un comportement contre-indiquant une limitation alimentaire.
Consultation d'endocrinologie :
- recherche d'une cause endocrinienne à l'obésité.
Échocardiogramme :
- appréciation de la fonction du ventricule gauche.
Consultation de stomatologie :
La pose de l'anneau ne permet pas l'ingestion de bouchées non mâchées et nécessite une dentition en parfait état. Par ailleurs, la présence d'un abcès dentaire favorise la greffe septique sur l'anneau.
5. Bloc opératoire
• Patient
- décubitus dorsal, les deux jambes en abduction ;- jambes légèrement fléchies sur le corps de manière à « asseoir » le patient ;
- les deux bras sont écartés du corps ;
- position anti-Trendelenburg : le patient doit être attaché à la table à l'aide de bandes collantes associées à un dispositif mécanique de retenue périnéale afin d’éviter qu’il ne glisse (test d’inclinaison à 45°) ;
- des appuie-pieds sont nécessaires ;
- les différents points d'appui sont scrupuleusement vérifiés pour éviter les compressions nerveuses, artérielles ou les escarres.
1. Retenue périnéale
2. Bandes collantes
3. Points d’appui
4. Test d’inclinaison
• Équipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. Le premier assistant se place à la droite du patient.
3. Le second assistant se place à la gauche du patient en position assise ; il tient la caméra.
4. L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien.
• Équipement
1. une table d’intervention : les tables d’intervention classiques résistent à un poids de 140 à 170 kg. Au-delà de ce poids, il faut utiliser une table spéciale également adaptée en largeur.2. un équipement d’anesthésie
3. une colonne laparoscopique et vidéo
4. 2 écrans vidéo de haute qualité
5. un bistouri électrique
6. Création/pneumopéritoine
• Premier trocart
L’épaisseur du pannicule adipeux et le poids de la paroi abdominale rendent l’abord de la cavité péritonéale difficile.Le premier trocart doit être placé sous contrôle de la vue avant insufflation. Il s’agit idéalement du trocart optique, ici placé à un travers de main sous le processus xiphoïde.
Certains auteurs utilisent soit l’aiguille de Veress, soit l’aiguille de Palmer qu’ils introduisent toujours à l’aveugle en différents endroits de la cavité abdominale.
1. Aiguille de Veress
• Introduction
Nous avons choisi de l’introduire à un travers de main sous le processus xiphoïde, légèrement à gauche de la ligne médiane, endroit où est placé le trocart optique.La principale difficulté à cet endroit est la présence d\'un ligament rond volumineux, gras et vascularisé.
1. Processus xiphoïde
• Technique d’insufflation
Après avoir placé le premier trocart, l’insufflation est réalisée. Une pression de 14 à 16 mm Hg est utilisée en raison du poids de la paroi abdominale pour pouvoir obtenir un espace de travail satisfaisant. L’anesthésiste est averti de cette augmentation de pression et peut contrôler son capnographe.1. Mise en place du trocart optique
• Variation 1
Via l’ombilic :Cette position est classique en laparoscopie. Le risque de hernie est très élevé. Cette localisation admet également des étirements plus importants qui permettent d’écarter la paroi le plus possible des viscères.
1. Ombilic
• Variation 2
Dans l'hypocondre gauche :Cette position est également classique en laparoscopie.
Les manœuvres de sécurité (injection d'air, tentative de retrait, lente infusion de sérum) sont gênées par la présence d'un omentum volontiers gras chez ces patients ou par un lobe hépatique gauche hypertrophique.
2. Hypocondre gauche
7. Position des trocarts
• Trocarts
• Caractéristiques
La mise en place des trocarts a une importance primordiale pour la suite de l'intervention en raison de l’épaisseur pariétale et de la profondeur de l’objectif.Cette intervention est habituellement réalisée avec 5 trocarts :
A : Optique de 12 mm
B : Opérateur de 5 mm
C : Opérateur de 5 mm
D : Écarteur hépatique de 5 mm
E : Écarteur gastrique de 5 mm
• Angle de pénétration
L'angle de pénétration du trocart dans la paroi est primordial. Le trocart doit être dirigé vers la région hiatale.Chez les patients très obèses, une bonne introduction du trocart est importante. Si le trocart est mal introduit, l’épaisseur de la paroi est à l’origine de forces qui ne permettent plus de rectifier sa direction. Le chirurgien doit alors lutter en permanence.
• Optique
La position de l'ombilic variant en fonction de l'obésité du patient, la position du trocart de vision est choisie en prenant comme repère le processus xiphoïde.Ce premier trocart est placé à un travers de main sous le processus xiphoïde légèrement à gauche de la ligne médiane pour ne pas traverser le ligament rond.
Si celui-ci est transpercé en son milieu, la mise en place d'un trocart long est nécessaire afin d’éviter de tâcher l'optique à chaque introduction.
1. Ligament rond
2. Vaisseaux épigastriques
• Position anti-Trendelenburg
Le patient est ensuite placé en position anti-Trendelenburg de manière à faire tomber les viscères vers le bas et à dégager un espace de travail dans la partie supérieure de l'abdomen.• Écarteurs et opérateurs
Les autres trocarts sont ensuite mis en place sous contrôle de la vue selon les règles classiques : ils sont placés en arc de cercle avec la région hiatale comme centre de ce cercle.D : Écarteur hépatique
E : Écarteur gastrique
B et C : Opérateurs
• Variation
Cette technique peut être réalisée avec 4 trocarts :- Trocart A optique de 12 mm placé à un travers de main sous l’ombilic
- Trocart B opérateur de 5 mm placé sur la ligne antérieure droite
- Trocart C opérateur de 12 mm placé sur la ligne médio-claviculaire : ciseaux, pince, porte-aiguille, pince bipolaire, aspirateur. Il sera remplacé par un trocart de 18 mm permettant l’introduction de l’anneau dans la cavité abdominale.
- Trocart D écarteur de 12 mm placé sous le processus xiphoïde
8. Instruments
• Résumé
En début d'expérience, nous avons ajouté un troisième trocart opérateur (F).A : Optique
B : Pince à préhension
C : Crochet dissecteur, pince bipolaire, ciseaux, système de lavage-aspiration
D : Écarteur hépatique
E : Écarteur gastrique (pince)
F : Pince à préhension, système de lavage-aspiration
• Trocarts/Instruments
• Optique
A : Trocart optique de 12 mm accueillant une optique à 0° ou 30°1. Optique à 0° OU… 2. Optique à 30°
• Opérateurs
B et C : 2 trocarts opérateurs de 5 mm accueillant les instruments suivants :B : Pince à préhension
C : Crochet dissecteur, ciseaux, pince bipolaire, système de lavage-aspiration
1. Pince à préhension
2. Crochet dissecteur
3. Pince bipolaire
4. Système de lavage-aspiration
5. Ciseaux
• Écarteurs
D et E : 2 trocarts écarteurs de 5 mm accueillant les instruments suivants :D : Écarteur hépatique circulaire ou écarteur en éventail
E : Écarteur gastrique (pince à préhension)
1. Écarteur hépatique circulaire ou écarteur en éventail
2. Pince à préhension
• Optionnel
F : trocart optionnel de 5 mm accueillant les instruments suivants :F : Pince à préhension, système de lavage-aspiration
1. Pince à préhension
2. Système de lavage-aspiration
• Trocart opérateur
Trocart opérateur de l’anneau :L'un des trocarts opérateurs est remplacé après dissection du chenal rétrogastrique par un trocart de 15 mm pour introduire l'anneau (tous les autres trocarts non optiques sont des trocarts de 5 mm).
1. Trocart de 5 mm remplacé par un trocart de 15 mm
9. Grands principes
1) Procédure par restriction, respectant l’anatomie2) Constitution d’un tunnel rétrogastrique permettant d’entourer l’estomac d’un anneau de silicone gonflable. Ce trajet passe soit au contact de la paroi même de l’estomac, soit immédiatement en avant des piliers.
3) Délimitation de l’estomac en 2 parties, l’une de 15 ml accueillant la nourriture et l’autre constituée par le reste de l’estomac permettant la digestion
4) Fixation de l’anneau dans cette position par une suture gastrique par-dessus l’anneau. L’estomac peut être fixé également au diaphragme à gauche, au pilier droit à droite et à l’estomac au centre.
5) Éviter le passage dans la bourse omentale exposant au risque de glissement de l’anneau.
10. Exposition
• Écartement
L\'écartement joue un rôle fondamental en raison du volume du lobe gauche du foie et de l\'omentum.Le foie est plus volumineux chez la femme et l’omentum est plus développé chez l’homme.
• Écartement du foie
Le lobe gauche du foie est écarté vers le haut et en dehors de manière à visualiser l\'orifice hiatal.Ce geste doit être prudent ; une large surface hépatique doit servir d\'appui pour éviter les ruptures de la capsule fibreuse du foie.
Les plaies hépatiques sont rarement profondes, mais leur saignement gêne l’exposition de la région opératoire et absorbe une partie de l’intensité lumineuse.
• Écartement/grande courbure
L’exposition est complétée par écartement de la partie haute de la grande courbure de l\'estomac grâce à une pince introduite dans le trocart E.11. Chenal rétrogastrique
• Dissection
• Principes
Le chenal rétrogastrique est réalisé au crochet, aux ciseaux ou à la pince ; une pince bipolaire doit être disponible.La région est barrée par de petits vaisseaux sanguins qui, en cas de plaie, remplissent rapidement le champ opératoire. Une hémorragie, même minime, rend la dissection difficile et expose au risque de plaie gastrique postérieure.
Une pince est laissée dans le chenal rétrogastrique pendant la préparation de l’anneau.
• Début de la dissection
L'anesthésiste introduit une sonde gastrique à ballonnet jusque dans la partie haute de l'estomac.Le ballonnet est gonflé à 25 ml et la sonde tirée prudemment jusqu'à ce qu'elle se bloque au niveau du cardia.
L’équateur du ballonnet constitue le repère du début de la dissection du chenal rétrogastrique.
1. Ballonnet
2. Équateur du ballonnet
3. Début de dissection
• Plan de dissection
Le plan de dissection se situe contre la paroi gastrique. Le calibre du trajet rétrogastrique doit être le plus petit possible.1. Paroi gastrique postérieure
2. Trajet rétrogastrique
• Création/chenal rétrogastrique
Le trajet du chenal passe en avant et à gauche du pilier gauche du diaphragme. L'ouverture du péritoine gauche doit être prudente pour éviter une plaie de la rate. Le ligament phrénogastrique peut être disséqué dans sa partie gauche afin de préparer l’ouverture du péritoine gauche.
1. Incision dans le petit omentum
2. Écartement de l’estomac
3. Pars condensa
4. Pilier gauche
5. Péritoine gauche
6. Fenêtre postérieure
• Danger
• Passage dans le médiastin
Si le trajet du chenal est trop vertical, l’instrument dissecteur peut pénétrer dans l’orifice hiatal, puis dans le médiastin entraînant un risque d’effraction pleurale.1. Trajet correct
2. Passage dans le médiastin
• Ouverture/bourse omentale
Si le trajet du chenal est trop horizontal ou trop bas, l’instrument dissecteur peut pénétrer dans la bourse omentale. Cela nécessite alors une fixation postérieure de l’anneau pour éviter un glissement de la paroi gastrique postérieure au travers de l’anneau.1. Trajet correct
2. Passage dans la bourse omentale
12. Dissection/variation
• Chenal rétrogastrique
Le chenal rétrogastrique est réalisé au crochet, aux ciseaux ou à la pince ; une pince bipolaire doit être disponible.La région est barrée par de petits vaisseaux sanguins qui, en cas de plaie, remplissent rapidement le champ opératoire. Une hémorragie, même minime, rend la dissection difficile et expose au risque de plaie gastrique postérieure.
Une pince est laissée dans le chenal rétrogastrique pendant la préparation de l’anneau.
• Repérage
Repérage du début de la dissection :Après ouverture de la pars flaccida, le pilier droit est exposé en écartant l’estomac vers la gauche. La dissection est débutée à la partie interne et basse du pilier droit en incisant le péritoine.
1. Pilier droit
• Création du tunnel
Le tunnel rétrogastrique au contact des piliers est réalisé avec 2 pinces qui écartent les tissus. Ce trajet est poursuivi jusqu’au contact du péritoine gauche qui est effondré pour réaliser la fenêtre de sortie. Ce péritoine peut être disséqué avant de débuter le trajet postérieur. La dissection doit être prudente pour éviter une plaie de la rate à l’ouverture du péritoine gauche. Comme la dissection passe à distance de l’estomac, il n’y a que peu de danger d’ouvrir la bourse omentale.1. Chenal rétrogastrique
2. Fenêtre gauche
3. Pince laissée dans le chenal rétrogastrique
13. Complications perop
Hémorragie- lors de la dissection du chenal rétrogastrique ;
- plaie des vaisseaux courts gastriques ;
- plaie de la rate.
Perforation gastrique
- dissection dans la paroi gastrique.
14. Fixation de l'anneau
• Caractéristiques
1. Seringue et sérum2. Languette
3. Ballonnet
4. Site d’injection et fil de fixation
• Anneau
• Préparation et introduction
La préparation de l’anneau consiste à purger le ballonnet et le cathéter de toute trace d’air.Lorsque le système est purgé, une languette est placée à l’extrémité du cathéter pour l’occlure et permettre une préhension facile pour passer le système dans le chenal rétrogastrique.
Un trocart de 15 mm remplace le trocart C. L'anneau est introduit dans la cavité abdominale au travers de ce trocart.
1. Purge
2. Languette
• Mise en place
L'extrémité du cathéter est attirée dans le chenal rétrogastrique et l'ensemble de l'anneau est glissé dans ce dernier. L'anneau est ensuite refermé de façon lâche (fermeture en position 1).1. Fermeture en position 1
• Calibrage de la poche
Le ballonnet de la sonde de calibration est à nouveau gonflé, mais à 15 ml seulement et positionné sous le cardia, créant ainsi une poche gastrique supérieure de 15 ml.L'anneau est fermé en position définitive sous le ballonnet. La fermeture de l'anneau peut se faire soit avec un ancillaire spécial qui nécessite la mise en place d'un trocart de 10 mm dans le flanc droit, soit avec deux pinces à préhension atraumatiques.
• Fixation de l’anneau
L’anneau est fixé grâce à 3 ou 4 points prenant la paroi gastrique immédiatement au dessous et au-dessus de l’anneau. Cette fixation prévient un glissement de la paroi gastrique à travers l’anneau.1. Manchon gastrique
• Variation
L’anneau peut être fixé par trois points :- un point fixant l’estomac au diaphragme gauche ;
- un point fixant l’estomac au pilier droit ;
- un point gastro-gastrique.
1. Fixation au pilier droit
2. Fixation au diaphragme gauche
3. Manchon gastrique
15. Fixation/site d’injection
• Principes
Lorsque l’anneau est entouré de son manchon gastrique, l’écarteur hépatique est enlevé et les trocarts retirés sous contrôle de la vue : les étapes opératoires suivantes ne font plus partie de l’intervention laparoscopique.Comme indiqué ci-contre, l’objectif chirurgical devient alors la fixation aponévrotique du site d’injection.
1. Cathéter
2. Site d’injection
3. Fermeture de l’orifice
• Fixation du site d’injection
L’extrémité libre du cathéter est retirée de la cavité abdominale à travers l’orifice du trocart de 15 mm.La languette initialement utilisée pour occlure le cathéter est enlevée.
Le site d’injection purgé est fixé sur le cathéter en prenant soin de ne pas introduire d’air dans le système.
1. Cathéter
2. Site d’injection
3. Fils de fixation
• Mise en place
L’orifice du trocart de 15 mm est agrandi au niveau de l’incision cutanée pour permettre la mise en place du site d’injection.1. Site d’injection
• Fixation aponévrotique
La fixation du site d’injection par 4 sutures aponévrotiques doit être soigneuse de manière à éviter une rotation empêchant la ponction du site et imposant une ré-intervention pour le fixer à nouveau.Idéalement, les orifices des trocarts de diamètre supérieur à 5 mm sont suturés au niveau de l’aponévrose, geste difficile chez le patient obèse.
1. Grand oblique
2. Aponévrose suturée
3. Points de fixation
16. Période postop
Une sonde gastrique en inspiration peut être laissée en place durant les 24 premières heures afin d'éviter une dilatation gastrique aiguë, responsable d'une nécrose gastrique de diagnostic difficile.Le lendemain de l'intervention, un contrôle radiologique aux hydrosolubles est réalisé afin de vérifier :
- la bonne position de l'anneau ;
- l'absence de perforation gastrique.
Après cet examen, le patient peut boire et s'alimenter progressivement. Pendant les premiers jours, l'alimentation est mixée pour éviter un blocage alimentaire précoce, puis un régime alimentaire normal peut être mis en place, avec la recommandation pour le patient de bien mâcher.
Le patient quitte l'hôpital à la 48è ou 72è heure.
Il est revu après huit jours pour contrôler son état clinique, l'état des cicatrices et réaliser l'ablation des fils.
17. Calibrage/anneau
• Calibrage
L’adaptation du calibre de l'anneau ne doit pas être débutée avant la troisième semaine afin de permettre une cicatrisation de bonne qualité de l'ensemble de la région du cardia. Cette cicatrisation assure la fixité de l'anneau et prévient le risque de migration de l'estomac au travers de cet anneau.1. Sérum
2. Site d’injection
• Conditions
L'adaptation de l'anneau se fait en salle de radiologie pour contrôler le passage du produit de contraste en fonction de l'insufflation de l'anneau.Cette adaptation de l'anneau est réalisée à chaque fois que le patient signale une diminution de la sensation de satiété.
1. Anneau non-calibré
2. Anneau calibré
3. Produit de contraste
4. Sensation de non-satiété
5. Sensation de satiété