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Traitement hystéroscopique des cloisons utérines
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摘要
La technique de traitement hystéroscopique des cloisons utérines présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de malformations utérines.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : réglage du système, temps opératoire, cas particuliers, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : réglage du système, temps opératoire, cas particuliers, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2002-01
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普通的
最愛
 音訊
  |
數位出版
WeBSurg.com, Jan 2002;2(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr252.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr252.htm
Traitement hystéroscopique des cloisons utérines
1. Introduction
L’hystéroscopie diagnostique est l’examen de référence pour explorer la cavité utérine en cas d’infertilité, de ménométrorragies ou de fausses couches à répétition. La pathologie intracavitaire découverte au décours de l’examen (malformations utérines, polypes, myomes et synéchies) peut être traitée par une hystéroscopie opératoire.Les cloisons utérines représentent la malformation utérine la plus fréquente. Le développement de l’hystéroscopie opératoire a simplifié leur traitement qui était réalisé auparavant par laparotomie et hystérotomie (Valle et Sciarra, 1986; De Cherney et al., 1986; March et Israël, 1987). L’hystéroscopie opératoire aux ciseaux rigides fixés sur une gaine n’est plus réalisée. Le traitement de ces pathologies se fait en 2001 par électrochirurgie monopolaire. L’électrochirurgie bipolaire, d’introduction plus récente, semble être tout aussi efficace ; elle est associée à une morbidité réduite (Fernandez, 1998).
2. Anatomo-pathologie
Les cloisons utérines sont dues à une anomalie au cours de l’organogenèse.Il s’agit d’un défaut de résorption de la cloison séparant les deux hémi-utérus initiaux (ou canaux de Müller) qui se sont accolés sur la ligne médiane. Cette cloison se résorbe normalement de bas en haut : cette résorption débute au niveau du col et se poursuit au niveau du fond utérin. Cette anomalie de la résorption peut survenir à différents moments entre 11 et 16 semaines de grossesse, ce qui explique l’existence d’utérus cloisonnés totaux (avec parfois deux cols et une cloison vaginale), de cloisons partielles ou de simples éperons fundiques. Il n’existe jamais d’anomalie associée de l’appareil urogénital.
1. Ligament rond de l’utérus
2. Trompe utérine
3. Cloison utérine
4. Ligament propre de l’ovaire
5. Cavité utérine
6. Endomètre
7. Myomètre
8. Mésomètre du ligament large
9. Artère utérine
10. Uretère
11. Canal cervical
12. Ligament utéro-sacré
13. Orifice externe du col de l’utérus
14. Vagin
3. Classifications
La classification de Musset est la plus utilisée en France (Musset et al., 1967). Une autre classification définie par l’American Fertility Society (AFS) en 1988 est davantage utilisée dans le monde. La comparaison entre les deux classifications est la suivante :
Aplasies mullériennes
Selon la classification de Musset, les aplasies mullériennes sont classées en :
- bilatérales : syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser ;
- unilatérales : unicornes, pseudo-unicornes.
Selon la classification de l’AFS, les aplasies mullériennes sont classées en :
Type I : Hypoplasie, agénésie
Type II : Utérus unicorne
Troubles de la fusion
Selon la classification de Musset, les troubles de la fusion sont répertoriés en :
- utérus didelphe (bicorne bicervical) ;
- utérus bicorne : unicervical total, unicervical corporéal, unicervical fundiques.
Selon la classification de l’AFS, les troubles de la fusion sont répertoriés en :
Type III : Utérus didelphe
Type IV : Utérus bicorne
Troubles de la résorption
Selon la classification de Musset, les troubles de la résorption sont répertoriés en :
Utérus cloisonné : total, subtotal, corporéal, fundique.
Selon la classification de l’AFS, les troubles de la résorption sont répertoriés en :
Type V : Utérus cloisonné
Vb : Total
Va : Partiel
4. Indications
Indications formelles- antécédent d’accident obstétrical de type fausse couche tardive ou accouchement prématuré
Indications possibles
- antécédents de plusieurs fausses couches spontanées du premier trimestre
Indications controversées
- avant traitement par fécondation in vitro (à titre préventif)
Contre-indications
- contre-indications anesthésiques ;
- infections génitales ;
- grossesse ;
- utérus bicorne.
5. Période préop
Le bilan préopératoire est important et comporte une hystérographie, une hystéroscopie diagnostique et une échographie pelvienne associée éventuellement à une échographie vaginale avec accentuation de contraste (EVAC). Le but de ces examens est de s’assurer qu’il s’agit bien d’une cloison et non d’un utérus bicorne et de faire le bilan d’une éventuelle autre cause de stérilité.Lors de l’échographie, il est essentiel de mesurer l’épaisseur de la cloison utérine, sa hauteur et la profondeur du myomètre sain au-dessus de la cloison jusqu’à la séreuse. Lorsque l’échographie montre un enfoncement en coin en regard de la face postérieure de la vessie entre deux hémi-utérus, le diagnostic est celui d’un utérus bicorne.
Un traitement préopératoire avec des progestatifs de type pregnane ou des analogues de la GnRH (gonadotrophine releasing hormone) peut être prescrit pendant un mois. Son but est de préparer l’endomètre. Dans ce cas, l’intervention est programmée vers J 28.
6. Bloc opératoire
• Patiente
- anesthésie générale ou loco-régionale ou bloc paracervical ;- position gynécologique: cuisses écartées à 45° l’une de l’autre, à 90° du plan de la table, jambes fléchies sur les cuisses à 90° ;
- désinfection périnéale et cervicovaginale ;
- antibioprophylaxie à l’induction anesthésique afin d’éviter les risques d’endométrites ;
- sonde vésicale (optionnelle).
• Équipe
1. Le chirurgien est assis entre les jambes de la patiente.2. L’assistant est assis à droite du chirurgien (présence recommandée lors d’une éventuelle dilatation cervicale).
3. L’anesthésiste est à la tête du patient.
• Équipement
L’équipement est à la gauche du chirurgien :- caméra et moniteur ;
- dispositifs de contrôle des milieux de distension : le but est de maintenir une distension utérine constante. La pression est contrôlée de façon permanente par des systèmes de lavage-aspiration.
- milieu de distension : solution sucrée hyperosmolaire avec l’énergie monopolaire et sérum physiologique avec l’énergie bipolaire ;
- source de lumière : les lumières froides utilisées sont communes à l’hystéroscopie diagnostique, à l’hystéroscopie opératoire et à la laparoscopie.
- générateur de courant à haute fréquence : 1) l’électro-résection monopolaire utilise des courants à haute fréquence (>300 000 Hz). La section est obtenue par effet thermique. 2) Courant bipolaire : le milieu de distension est le sérum physiologique (diminution des risques de complications métaboliques) et le canal opérateur est de 5 French.
7. Instruments
Matériel usuel :1. Dilatateurs : bougies de Hégar n°1 à n°10 (diamètre croissant de 0,5 ou 1 mm) ;
2. Spéculum à valves démontables ;
3. Optique rigide entre 2,7 et 4 mm de diamètre ; l’orientation habituellement utilisée en hystéroscopie opératoire est de 12° ;
4. Résectoscope de 7 à 9 mm à deux gaines, interne (irrigation) et externe (lavage) en monopolaire ou de 5 à 9 mm à deux gaines avec un canal opérateur à double courant en bipolaire avec poignée opératoire passive (électrode rentrée) ou active (électrode sortie) ;
5. Hystéroscope ;
6. Gaines irrigation et lavage
7. 2 pinces de Pozzi ;
8. Hystéromètre.
8. Grands principes
Des électrodes type couteaux sont utilisées. Le but est de sectionner et non pas de réséquer la cloison utérine afin de ne pas détruire l’endomètre. L’intervention, constamment réalisée sous contrôle de la vue, consiste à sectionner la cloison utérine transversalement à mi-distance entre les deux faces utérines jusqu’à visualisation des deux ostia tubaires dans le même champ hystéroscopique.9. Réglage du système
Système monopolaireLa technique de résection décrite utilise le courant monopolaire. La pompe d’irrigation-aspiration doit être préalablement réglée pour maintenir durant toute la procédure une pression intra-utérine <=100 mm Hg, un débit à 250 ml/s, une aspiration à 0,2 bar et une puissance à 45 Watts. Il faut limiter la durée de l’intervention à 45 minutes. Le volume total de glycocolle utilisé ne doit pas dépasser 6 litres. Un bilan précis des entrées et des sorties du liquide de distension doit être réalisé. L’intervention doit être stoppée immédiatement si l’irrigation se fait sans récupération. En cas de déficit important (plus de 500 ml de déficit) ou d’intervention longue, un ionogramme sanguin doit être pratiqué juste après l’intervention afin de dépister une complication métabolique (hyponatrémie).
Système bipolaire
Les systèmes d’électrochirurgie par vaporisation bipolaire sont plus récents et semblent apporter une efficacité équivalente et une réduction de la morbidité. La pompe d’irrigation-aspiration doit être préalablement réglée pour maintenir un débit à 150 ml/s, une pression à 80 mm Hg et une puissance inférieure ou égale à 100 Watts. Il n’y a pas de limitation dans la durée de l’intervention.
L’intérêt des systèmes bipolaires est qu’ils sont plus sûrs, car ils peuvent être utilisés avec du sérum physiologique comme milieu de distension, diminuant ainsi les complications métaboliques.
Contrairement au système monopolaire qui s’enfonce dans les tissus et peut être en partie invisible à un moment de son utilisation, les systèmes bipolaires sont constamment visibles, diminuant ainsi le risque de perforation utérine.
10. Temps opératoire
• Dilatation du col
Un toucher vaginal doit être réalisé pour juger de la position utérine avant dilatation. Un spéculum est mis en place et le col de l’utérus est saisi par deux pinces de Pozzi, placées à 3h et à 9h, afin d’exercer une traction de l’utérus pour le placer dans une position intermédiaire et corriger une antéversion ou une rétroversion trop importante. Une hystérométrie est réalisée systématiquement avant la dilatation. Le col est ensuite dilaté à l’aide de bougies de Hégar de diamètre progressivement croissant. La dilatation du col doit être prudente afin d’éviter une perforation utérine.• Introduction du résectoscope
L’optique, le résectoscope et l’électrode sont ensuite assemblés, puis connectés à la lumière froide, à la caméra, au générateur électrique et aux tubulures d’irrigation et de lavage. Le résectoscope est alors introduit sous contrôle vidéo après avoir purgé les tubulures des bulles d’air.• Repères
Il est essentiel de faire un bilan visuel complet de la cavité utérine. Les deux ostia tubaires doivent être parfaitement repérés pour situer la base de la cloison.• Section
La section est réalisée de proche en proche par attouchements réguliers de l’électrode. La cloison utérine est sectionnée transversalement en débutant à son apex, à mi-distance entre les deux faces. La cloison utérine se rétracte alors et s’incorpore aux deux faces utérines. La distension utérine est favorisée au fur et à mesure de la section de la cloison utérine (la cavité s’ouvre comme un livre) et la cavité retrouve progressivement un aspect normal.Le tissu de la cloison est fibreux et ne saigne pas. La cloison se termine quand le myomètre sain devient apparent. Son aspect est typique. L’apparition d’un petit saignement doit faire arrêter la procédure, car elle traduit la section complète de la cloison.
11. Cas particuliers
Cas particulier 1Lorsque la cloison utérine atteint le col, elle est sectionnée en premier aux ciseaux froids ou avec l’électrode coupante d’un bistouri électrique. Cette section est débutée au niveau du col par section de l’orifice externe vers l’utérus. La section de la cloison utérine est poursuivie en respectant le plan des orifices tubaires.
Cas particulier 2
Lorsque la cloison utérine est large, la procédure s’arrête dès l’apparition d’un saignement. L’intervention doit alors se dérouler en deux étapes : une deuxième intervention est programmée deux mois plus tard afin de terminer l’intervention.
Cas particulier 3
Le temps opératoire commence par la section de la cloison vaginale en électrochirurgie monopolaire avec résection de la cloison jusqu’aux culs-de-sac antérieur et postérieur et suture des faces antérieure et postérieure du vagin à l’aide de fils résorbables par des points séparés.
Le chirurgien se retrouve ensuite dans la situation d’une cloison utérine qui atteint le col.
12. Fin d'intervention
Fin de l’interventionEn fin d’intervention, il est préférable de laisser un discret éperon fundique de sécurité, toujours inférieur à 1 cm, afin de ne pas fragiliser le myomètre fundique. Nous cessons l’intervention quand nous visualisons les 2 ostia tubaires dans le même plan hystéroscopique. Ceci est important, car en voulant couper trop loin le risque de perforation s’accroît. Certains chirurgiens préconisent une échographie de contrôle pour s’assurer de l’absence de perforation.
Prise en charge postopératoire
Aucun dispositif intra-utérin n’est mis en place.
Une œstrogénothérapie est réalisée pendant 2 mois afin de programmer facilement l’hystéroscopie de contrôle (mais son intérêt thérapeutique n’est pas démontré).
En période postopératoire immédiate :
- si le bilan des entrées-sorties est supérieur à 500 ml, il faut réaliser un ionogramme sanguin.
À deux mois :
Une hystéroscopie diagnostique de contrôle est réalisée en consultation :
- afin de dépister d’éventuelles synéchies. Ces synéchies sont souvent fines et aisément levées par l’extrémité biseautée de l’optique.
- si l’éperon utérin est supérieur à 1 cm, un deuxième temps opératoire doit être prévu.
Le seul critère de réussite est l’obtention d’une grossesse se terminant dans de bonnes conditions, avec un enfant vivant.
13. Complications
Complications mécaniquesLa perforation utérine est la complication la plus fréquente. Elle survient lors de la dilatation cervicale, ou bien lors de la résection de la cloison. Si la perforation est méconnue, il existe un risque de brûlure viscérale, raison pour laquelle certains auteurs préconisent une échographie peropératoire, voire une laparoscopie (Lin et al., 1987).
Complications infectieuses
Une endométrite post-hystéroscopique survient dans 1 à 5 % des cas (McCausland, 1993). La prévention de ces endométrites repose sur l’utilisation d’une antibiothérapie systématique par céphalosporine en peropératoire.
Complications métaboliques
Les complications métaboliques sont liées au passage dans l’organisme d’une partie importante du liquide de lavage, pouvant conduire à une hémodilution. Ce « syndrome de la résection trans-urétrale » a été décrit d’abord par les urologues (Averous et al., 1981). La prévention répond à certaines règles de sécurité parmi lesquelles le contrôle attentif des entrées et des sorties de liquide est certainement la plus importante.
14. Reference