Traitement laparoscopique des diverticules de la vessie

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摘要

La technique de traitement laparoscopique des diverticules de la vessie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des diverticules de la vessie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, dissection, fermeture vésicale, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-11

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Nov 2002;2(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr294.htm

Traitement laparoscopique des diverticules de la vessie

1. Introduction

Le diverticule vésical est une hernie muqueuse qui se développe à travers le muscle détrusor vésical. Il peut être de nature congénitale, mais il est le plus souvent acquis. Les diverticules acquis résultent d’une hyperpression intravésicale liée à un obstacle infravésical. Cet obstacle est constitué le plus souvent par l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ; les autres causes sont représentées par les sténoses de l’urètre et les dysfonctionnements vésico-sphinctériens neurologiques. S’il est envisageable, le traitement de la cause du diverticule est toujours effectué en parallèle.
Le traitement conventionnel des diverticules vésicaux est chirurgical par un abord sous-péritonéal extra-vésical ou transvésical. Il intéresse les diverticules compliqués. Lorsque le diverticule est secondaire à une HBP, son traitement se fait conjointement à une chirurgie de l’adénome par voie haute. De plus en plus d’adénomes prostatiques étant traités par résection endoscopique, le traitement endoscopique des diverticules s’est développé (Orandi, 1977).
La morbidité des traitements endoscopiques des diverticules vésicaux est faible, mais les résultats en terme de disparition complète du diverticule ne sont pas toujours satisfaisants (Errando Smet et al., 1996).
Le développement de la laparoscopie a vu apparaître les premiers cas de diverticules vésicaux opérés par laparoscopie transpéritonéale (Parra et al., 1992; Das, 1992) ou extrapéritonéale (Nadler et al., 1995). La faible morbidité du traitement laparoscopique fait privilégier cette voie d’abord plutôt qu’une chirurgie classique (Iselin et al., 1996).

2. Anatomie

1. Musculeuse vésicale
2. Muqueuse vésicale
3. Trabéculations musculaires
4. Diverticule
5. Collet diverticulaire
6. Résidu urinaire
La vessie est un réservoir musculaire creux dont la paroi est formée d’une muqueuse, d’une musculeuse. Lorsque le muscle vésical s’hypertrophie en réponse à un obstacle infravésical à l’écoulement des urines, il se développe des trabéculations musculaires. Entre ces trabéculations peuvent se développer des hernies de la muqueuse conduisant à la formation d’un diverticule. De tels diverticules se développent aussi de manière congénitale.
La localisation préférentielle des diverticules congénitaux est juxta-méatique, en arrière et en dehors du méat urétéral. Les diverticules acquis peuvent se développer sur l’ensemble des parois vésicales avec une préférence pour la paroi postérieure et les parois latérales.

3. Indications

Indications et contre-indications :
L’indication opératoire d’un diverticule concerne les diverticules symptomatiques et compliqués. La symptomatologie des diverticules est représentée principalement par la miction en deux temps, la sensation de mauvaise vidange vésicale. Les complications sont liées au développement d’un résidu post-mictionnel et sont représentées par l’infection urinaire et la lithiase intradiverticulaire.
La découverte d’une tumeur intradiverticulaire n’est pas exceptionnelle. Le raisonnement thérapeutique n’est plus celui d’un diverticule, mais d’une tumeur vésicale. Le traitement d’un tel diverticule n’est jamais laparoscopique.

Les contre-indications sont celles liées à l’anesthésie.

Prise en charge préopératoire :
Les urines doivent être stériles. Les examens habituels nécessaires sont représentés par l’échographie et la fibroscopie vésicale qui précise le siège du diverticule, sa localisation par rapport aux méats urétéraux, la taille de son collet et son contenu (calculs, tumeurs).

4. Bloc opératoire

• Patient

- décubitus dorsal, jambes écartées et placées sur des supports de façon à permettre une endoscopie vésicale ;
- bras le long du corps ;
- position de Trendelenburg à 30°.

• Équipe

1. Le chirurgien se place à gauche du patient.
2. Le premier assistant est à droite du patient.
3. Le deuxième assistant est entre les jambes du patient. Il manipule l’endoscope vésical.
4. L’instrumentiste est à la gauche du chirurgien.

• Équipement

1. Endoscope vésical rigide ou souple ou résecteur endoscopique si un traitement concomitant de la cause du diverticule est envisagée, avec éventuellement caméra et écran vidéo
2. Colonne laparoscopique (écran, insufflateur, bistouri électrique)

5. Position des trocarts

• Repères

Quatre trocarts sont utilisés. Les repères sont les suivants :
- l’ombilic ;
- le pubis ;
- les épines iliaques antéro-supérieures droites et gauches.

• Approche transpéritonéale

Le trocart A (10-12 mm) est placé sous l’ombilic par une mini-laparotomie. Ce premier trocart peut être placé après création d’un pneumopéritoine par une aiguille de Veress. Les autres trocarts sont placés sous contrôle de la vue grâce à l’optique.
Le trocart B (5 mm) est placé à mi-distance entre pubis et ombilic sur la ligne médiane.
Le trocart C (5 mm) est placé dans la fosse iliaque droite à 2-3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure.
Le trocart D (5 mm) est placé dans la fosse iliaque gauche à 2-3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure.

• Approche extrapéritonéale

• Mini-laparotomie

1. Ombilic
2. Exposition du fascia antérieur des muscles grand droit
3. Incision du fascia antérieur des muscles grand droit
4. Muscle grand droit
5. Fascia antérieur des muscles grand droit
6. Pénétration de l’espace rétropubien sous-péritonéal
Dans l’abord extrapéritonéal, le trocart ombilical est placé par mini-laparotomie, mais sans ouverture du péritoine. Pour ce faire, le fascia antérieur des muscles grand droit de l’abdomen est incisé transversalement. À l’aide des ciseaux, le chirurgien effondre les tissus en restant en arrière des muscles jusqu’à pénétration de l’espace rétropubien sous-péritonéal.

• Trocarts A et B

1. Incision du fascia antérieur des muscles grand droit
2. Fascia postérieur des muscles grand droit
3. Ligne arquée
4. Péritoine
L’espace ainsi créé est agrandi par des mouvements latéraux de façon à pouvoir introduire le trocart A (10-12 mm). Une insufflation est pratiquée à travers ce trocart. Elle est combinée aux mouvements latéraux de l’optique. Elle permet d’obtenir un espace suffisant pour placer le trocart B. Le trocart B (5 mm) est placé à mi-distance entre ombilic et pubis.

• Trocarts C et D

1. Vaisseaux épigastriques
2. Muscles grand droit
3. Vessie
4. Péritoine effondré
Des ciseaux introduits par ce trocart effondrent les attaches entre le péritoine et la face postérieure des muscles grand droit jusqu’à pouvoir placer les trocarts C et D. La libération des attaches péritonéales s’effectue généralement jusqu’à visualisation des vaisseaux épigastriques. Le trocart C (5 mm) est placé à 2-3 cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure droite.
Le trocart D (5 mm) est placé à 2-3 cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche.

6. Instruments

• Instruments

1. Ciseaux monopolaires
2. Pince bipolaire
3. Pince à préhension
4. Un ou deux porte-aiguille(s)
5. Sac d’extraction en cas de très gros diverticule
6. Système d’aspiration

• Instruments/trocarts

1. Le chirurgien utilise dans sa main droite et à travers le trocart B les ciseaux monopolaires et un porte-aiguille. Dans sa main gauche et à travers le trocart D, il se sert de la pince bipolaire, du deuxième porte-aiguille ou de la pince à préhension.
2. L’assistant tient la pince à préhension ou le système d’aspiration dans sa main droite à travers le trocart C. Dans sa main gauche à travers le trocart A, il tient l’optique.

7. Exposition

• Préparation

Le patient est placé en position de Trendelenburg. Les anses de l’intestin grêle sont refoulées vers le haut.
L’approche extrapéritonéale permet d’éviter la position de Trendelenburg et toute gêne liée aux organes intrapéritonéaux.

• Endoscopie vésicale

L’assistant introduit l’endoscope vésical, rigide ou souple. Il repère ensuite le diverticule.
1. Si le collet est assez large, il place l’endoscope dans le fond du diverticule.
2. Si le collet est étroit, l’assistant positionne l’endoscope juste en avant de ce dernier.
La lumière froide de l’endoscope est visible depuis la cavité péritonéale par le chirurgien et lui permet de repérer la position exacte du diverticule.
Lorsque le collet diverticulaire est près d’un méat urétéral, l’assistant place une sonde urétérale qui sert au repérage de l’uretère.

8. Dissection

• Incision du péritoine

1. Péritoine
2. Vessie
3. Endoscope vésical
4. Diverticule
5. Incision
Le chirurgien incise le péritoine en regard de la lumière froide. Il utilise les ciseaux monopolaires. La taille de cette incision est fonction du diverticule.
Lorsque le diverticule est très latéral ou postérieur, il faut être très attentif aux canaux déférents et aux uretères.
Ce temps n’est pas nécessaire dans l’approche extrapéritonéale.

• Dissection des parois

1. Vessie
2. Collet diverticulaire
3. Diverticule
Cette dissection est menée progressivement de façon à dégager l’ensemble du diverticule jusqu’à bien individualiser son collet.
Dans l’approche extrapéritonéale, cette dissection peut être relativement longue et difficile d’autant plus que le diverticule est plus postérieur.

• Section du collet

La vessie est incisée au ras du collet diverticulaire, ce qui permet de réséquer entièrement le diverticule. Il faut prendre soin de vider préalablement la vessie par l’endoscope vésical. Le système d’aspiration sert à compléter la vidange vésicale.
Dans les cas difficiles, le chirurgien peut être amené à ouvrir le diverticule et à effectuer la section du collet par l’intérieur (Rozenberg et al., 1994).
Le diverticule est retiré en un ou plusieurs fragments à travers un des trocarts ou laissé en attente dans une gouttière latéro-colique si son extraction nécessite l’utilisation d’un sac extracteur.

• Danger

1. Muqueuse diverticulaire
2. Récidive
La résection de la muqueuse diverticulaire doit être complète pour que celle-ci ne s’interpose pas lors de la suture musculaire vésicale et pour ne pas favoriser une récidive ou une fistule.

9. Fermeture vésicale

• Fermeture

La vessie est refermée par un surjet de fil résorbable en un seul plan. L’utilisation de pince à agrafage mécanique a été décrite (Nadler et al., 1995).

• Extraction

Lorsque l’épaisseur de la paroi du diverticule ne permet pas son extraction à travers un des trocarts de 5 mm, un sac d’extraction peut être utilisé à travers le trocart A.

10. Fin d’intervention

Que l’abord soit transpéritonéal ou extrapéritonéal, l’espace rétropubien peut être drainé par un drain aspiratif.
Le drainage de la cavité péritonéale n’est en général pas nécessaire.
Les trocarts sont retirés sous contrôle de la vue.
Une sonde urinaire est mise en place pendant 5 à 7 jours.
La sonde urétérale est laissée en place si la dissection s’est faite à proximité de l’uretère. Dans ce cas, le chirurgien utilise le plus souvent une sonde urétérale double J pendant 2 à 3 semaines. Elle est retirée lors de la visite postopératoire.

11. Conclusion

L’ablation laparoscopique d’un diverticule vésical est une intervention relativement simple dont l’indication n’est pas fréquente. Les complications sont représentées par les lésions accidentelles de l’uretère, les mauvaises fermetures de la paroi vésicale, sources de péritonite urineuse. Ces complications sont prévenues par l’utilisation d’une sonde urétérale double J et une bonne maîtrise de la technique du surjet laparoscopique.

12. Reference

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