Traitement laparoscopique des prolapsus génito-urinaires

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摘要

La technique de traitement laparoscopique des prolapsus génito-urinaires présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des prolapsus génito-urinaires.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, dissection, prothèse postérieure, fermeture, préparation du promontoire, dissection vésico-vaginale, prothèse antérieure, fixation du promontoire, réfection du péritoine, drainage/fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2001-12

普通的

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音訊

數位出版

WeBSurg.com, Dec 2001;1(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr244.htm

Traitement laparoscopique des prolapsus génito-urinaires

1. Introduction

Pathologies fréquentes de la femme ménopausée, les prolapsus génito-urinaires se caractérisent par la déformation du vagin sous l'effet de la procidence des organes pelviens ou abdominaux. Cette procidence résulte du relâchement ou de la destruction des moyens naturels de soutien aponévrotiques ou musculaires.

2. Anatomie

• Rapports anatomiques

L’approche laparoscopique du traitement des prolapsus nécessite de connaître :
- les rapports entre vagin et autres organes pelviens ;
- les rapports du promontoire avec les pédicules vasculaires iliaques et l’uretère ;
- l’emplacement des muscles élévateurs de l’anus.

• Vagin

1. Cul-de-sac recto-utérin
Une fois les trocarts introduits dans la cavité péritonéale, le feuillet pariétal du péritoine est incisé :
- en arrière, au fond du cul-de-sac recto-utérin (Douglas) pour disséquer l’espace recto-vaginal et latéralement pour mettre en évidence les muscles élévateurs de l’anus ;
- en avant à la jonction de l’isthme utérin et du cul-de-sac vaginal antérieur ou en regard du fornix du vagin en cas d’hystérectomie pour disséquer l’espace vésico-vaginal.

• Promontoire

1. Ligament longitudinal antérieur
2. Uretère
3. Vaisseaux pré-sacrés médians
L’exposition du ligament longitudinal antérieur doit respecter les rapports du promontoire avec les pédicules vasculaires iliaques et avec l’uretère. Ces organes doivent également être respectés lors du passage des fils de fixation des prothèses.

• Muscles élévateurs de l’anus

1. Rectum
2. Muscle pubo-rectal
3. Muscle pubo-coccygien
4. Muscle ilio-coccygien
La connaissance de l’emplacement des muscles élévateurs de l’anus, leur direction et leur position par rapport au rectum, au cap anal et au vagin est essentielle.

3. Indications

Indications
La laparoscopie permet de traiter les prolapsus génito-urinaires symptomatiques. Le but du traitement est de contrôler les manifestations cliniques et de prévenir les complications.

Prolapsus symptomatiques : sensation de gêne périnéale ; perception d’une masse à l’orifice vulvaire ; érosions muqueuses.

Prolapsus responsables de complications : infections urinaires ; rétention vésicale chronique ; instabilité vésicale ; dilatation du haut appareil urinaire ; insuffisance rénale.

Contre-indications
Les contre-indications sont essentiellement d’ordre anesthésique.
Anesthésie :
Une anesthésie générale doit être possible.
Anomalies de coagulation :
Les tests de coagulation doivent être normaux avant de réaliser l’intervention.
Chirurgie abdominale :
Il est possible de réaliser le traitement sous laparoscopie malgré les antécédents de chirurgie abdominale. Un temps de libération des adhérences est nécessaire.
Radiothérapie :
Des antécédents de radiothérapie pelvienne ne sont pas une contre-indication. Elles rendent néanmoins la dissection plus difficile.

4. Période préop

• Examen clinique

Le diagnostic de prolapsus génito-urinaire est purement clinique. Selon l'organe en cause, nous distinguons plusieurs types. Ces différents prolapsus sont rarement isolés, mais s'associent à des degrés divers.
1. Urétrocystocèle
À l’examen clinique, l'urètre et la vessie déforment la paroi vaginale antérieure.
2. Cystocèle
À l’examen clinique, la vessie déforme la paroi vaginale antérieure.
3. Rectocèle
À l’examen clinique, le rectum déforme la paroi vaginale postérieure.
4. Hystérocèle
À l’examen clinique, l'utérus s'abaisse et entraîne avec lui le fornix du vagin.
5. Élytrocèle
À l’examen clinique, le cul-de-sac recto-utérin déforme le fornix du vagin ou la paroi vaginale postérieure.

• Stades cliniques

Trois stades de prolapsus sont distingués à l’issue de l’examen clinique. Les prolapsus de stade 3 entraînent une gêne physique évidente. Les stades 1 et 2 sont en général asymptomatiques. Ces prolapsus sont habituellement observés lors de l'examen clinique des patientes consultant pour incontinence urinaire.
Le stade 1 désigne un prolapsus intra-vaginal restant à distance de l'orifice vulvaire.
Le stade 2 désigne un prolapsus atteignant l'orifice vulvaire.
Le stade 3 désigne un prolapsus s'extériorisant au-delà de l'orifice vulvaire.

• Bilan anesthésique

L’état respiratoire et cardiaque doit permettre une anesthésie générale du patient. Les tests de coagulation doivent être normaux et les urines stériles avant l’opération. La patiente est informée des risques de l’intervention ainsi que des possibilités de conversion chirurgicale.

• Examens complémentaires

A au repos
B en poussée
1. cystocèle
2. rectocèle
Un bilan urodynamique est souvent pratiqué, surtout en cas d’incontinence associée.
L’exploration morphologique des prolapsus est faite plutôt par IRM que par un colpocystogramme.

5. Prise en charge

Prise en charge
La prise en charge des prolapsus doit respecter les principes suivants :
- repositionner les différents organes et respecter leur rapport anatomique ;
- restaurer ou maintenir la continence urinaire et anale ;
- maintenir la possibilité d’avoir une activité sexuelle ;
- obtenir un résultat durable dans le temps.

Correction des prolapsus
La correction des prolapsus peut se faire par deux voies d'abord différentes (Scali et Blondon, 1974) :
- la voie d’abord abdominale haute ;
- la voie d’abord vaginale basse.
Les adeptes de la voie d’abord haute ont développé l'approche laparoscopique (Cosson et al., 2000; Paraiso et al., 1999; Wattiez et al., 2001) pour pallier les inconvénients de l'incision large de la paroi abdominale antérieure.

Objectifs communs
Les objectifs de la voie d’abord haute communs à la voie chirurgicale et à l’approche laparoscopique sont :
- interposer un tissu prothétique non résorbable entre parois vaginales antérieure et postérieure et entre la vessie et le rectum. Ce tissu remplace les moyens de soutien naturels déficients du vagin. Une récidive de procidence des organes pelviens est ainsi prévenue.
- fixer solidement ces tissus prothétiques au ligament longitudinal antérieur à hauteur du promontoire. Cette fixation sans tension a pour but de repositionner le vagin et de lui redonner une forme normale.

Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques de l’approche laparoscopique sont :
- fixer de façon minimale la prothèse sur la paroi vaginale postérieure afin de limiter les risques de nécrose du vagin ;
- interposer du tissu prothétique entre le rectum et le vagin grâce à une fixation latérale de la prothèse sur les muscles élévateurs de l’anus.

6. Bloc opératoire

• Patient

- anesthésie générale ;
- décubitus dorsal strict ;
- position de Trendelenburg (30°) ;
- périnée au bord de la table permettant la manipulation de la valve intra-vaginale ;
- membres inférieurs en abduction permettant l’accès au périnée et facilitant le positionnement de la colonne de laparoscopie entre les jambes ;
- les bras placés le long du corps dans des gouttières ;
- antibioprophylaxie débutée lors de l’induction anesthésique ;
- sonde vésicale.

• Équipe

1. Le chirurgien se place à gauche de la patiente.
2. L’assistant se place à droite de la patiente.
En cas de besoin, un deuxième assistant manipule la valve vaginale. Il se place entre les jambes de la patiente ou à gauche du chirurgien s’il tient le rôle d’instrumentiste.
3. L’instrumentiste se place à gauche du chirurgien avec sa table à sa gauche ou entre les jambes de la patiente s’il tient le rôle de 2è assistant. S’il tient le rôle du 1er assistant, il est en face du chirurgien à la droite de la patiente avec sa table à sa droite.
4. L’anesthésiste se place à la tête de la patiente.

• Équipement

La table d’opération doit permettre une position de Trendelenburg de 30°.
La cure de prolapsus s’accompagne souvent d’une correction de l’incontinence urinaire. Si ce temps nécessite un abord vaginal, il faut prévoir l’installation de la patiente en position gynécologique. Si les jambes sont fixées facilement sur des supports manipulables sans déstériliser le champ opératoire, un seul temps de drapage initial est nécessaire. Le cas échéant, la patiente est réinstallée après la cure du prolapsus et un nouveau champ opératoire est préparé.

7. Position des trocarts

• Repères

Quatre trocarts sont habituellement nécessaires. Les repères importants sont au niveau :
- de l’ombilic ;
- du pubis ;
- de l’épine iliaque antéro-supérieure droite ;
- de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche.

• Position des trocarts

La taille et la position des trocarts est la suivante :
A : 10 mm, en position sous-ombilicale
B : 5 mm, à mi-distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne
C : 5 mm, en fosse iliaque gauche 2 à 3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure
D : 5 mm, en fosse iliaque droite 2 à 3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure

8. Instruments

• Instruments

L’instrumentation nécessaire au traitement laparoscopique se trouve sur la table stérile à la droite de l’assistant ou à la gauche de l’instrumentiste et comprend :
1. deux pinces à préhension atraumatiques, une plate fenêtrée et une fine ;
2. une pince bipolaire plate et fenêtrée pouvant également servir à la préhension ;
3. une paire de ciseaux courbes monopolaires ;
4. un porte-aiguille laparoscopique ;
5. un système de lavage-aspiration ;
6. une sonde vésicale ;
7. une valve vaginale spécifique (plate, métallique, rigide, de 25 mm de large et de 20 cm de long) avec une extrémité endovaginale mousse et l’autre extrémité triangulaire) ;
8. des prothèses en matériel non résorbable, soit prédécoupées et préserties, soit découpées sur place selon la forme requise ;
9. fils tressés non résorbables calibre 0, aiguille de 26 mm ; fil résorbable pour la réfection du péritoine ;
10. ciseaux à ultrasons (en option).

• Position instruments

La position des instruments dans les trocarts est la suivante :
A : optique à vision directe
B : ciseaux monopolaires ou ciseaux à ultrasons ou porte-aiguille
C : pince à préhension ou pince bipolaire
D : pince à préhension ou aspirateur

9. Exposition

• Cul-de-sac recto-utérin

1. Utérus
2. Paroi vaginale postérieure
3. Cul-de-sac recto-utérin
4. Rectum
Le colon sigmoïde est libéré au niveau du récessus intersigmoïdien pour accéder au cul-de-sac recto-utérin. Dans de rares cas, il est fixé à la paroi abdominale.
L’exposition du promontoire nécessite de repousser le mésocôlon sigmoïde vers la gauche.

• Fixation de l’utérus

Le corps de l’utérus est fixé à la paroi abdominale antérieure avec un fil de nylon calibre 0 passé à travers la paroi. Ceci permet, avec la participation de la valve vaginale, la mise sous tension des ligaments utéro-sacrés et l’exposition de la face antérieure du cul-de-sac recto-utérin.

• Position de Trendelenburg

La position de Trendelenburg permet le maintien des anses intestinales en dehors de la cavité pelvienne.

10. Dissection

• Objectif

La dissection inter-recto-vaginale constitue le premier temps de l’intervention. L’objectif est de libérer :
- le rectum sur ses faces antérieure et latérale jusqu’au canal anal ;
- la paroi postérieure du vagin ;
- l’ensemble des muscles élévateurs de l’anus.

• Dissection médiane

1. Ligaments utéro-sacrés
2. Paroi vaginale postérieure déformée par la valve
3. Rectum
La valve vaginale plate introduite dans le cul-de-sac vaginal postérieur doit être antéversée au maximum de façon à tendre les ligaments utéro-sacrés. Le péritoine ainsi exposé est ouvert d’un ligament utéro-sacré à l’autre selon une incision en V. La pince du chirurgien tend la berge inférieure du péritoine incisé permettant de pénétrer dans un plan avasculaire qui correspond au fascia recto-vaginal. La dissection doit débuter dans un plan médian au contact de la paroi postérieure du vagin.

• Dissection latérale

1. Rectum
2. Espace latéro-rectal
La dissection latérale débute au contact du ligament utéro-sacré pour retrouver la paroi postéro-latérale du vagin.
Cet espace graisseux ainsi créé permet une dissection latérale à distance du rectum pour accéder à la partie postérieure de la sangle des muscles élévateurs de l’anus recouverte de son aponévrose. Tout ce temps opératoire nécessite une dissection progressive du tissu graisseux latéro-rectal en préservant au maximum les différents pédicules vasculaires hémorroïdaux rencontrés. En cas de lésion, l’hémostase est réalisée à la pince bipolaire.

• Exposition/muscles élévateurs

1. Muscles élévateurs de l’anus
2. Rectum
L’accès aux muscles élévateurs de l’anus doit être large pour permettre une prise solide pour l’amarrage de la bandelette.
La dissection débutée au contact de la portion pelvi-coccygienne du muscle élévateur de l’anus est poursuivie à gauche du rectum en avant et en dedans pour exposer le faisceau pubo-coccygien et le faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus gauche. La dissection du muscle élévateur de l’anus droit est identique.
Après exposition des muscles élévateurs de l’anus, les dernières attaches du rectum au vagin sont libérées pour permettre un positionnement optimal de la prothèse dans l’espace ainsi créé.
Une volumineuse rectocèle peut rendre la dissection de l’espace inter-recto-vaginal difficile, car le rectum se retrouve alors très étalé sur la face postérieure du vagin et souvent plus adhérent. Il faut veiller à disséquer toujours au contact de la paroi vaginale postérieure.

11. Prothèse postérieure

• Introduction de la prothèse

La prothèse est introduite dans la cavité abdominale par le trocart optique.

• Fixation sur les muscles élévateurs

1. Rectum
2. Muscles élévateurs de l’anus
L’élément prothétique est fixé par un point sur chaque muscle élévateur de l’anus, droit et gauche. À droite, l’aiguille est montée en coup droit sur le porte-aiguille et charge profondément le muscle élévateur droit (faisceaux pubo-coccygien et pubo-rectal). Le muscle est chargé à distance du rectum du haut vers le bas en faisant faire à l’aiguille une rotation de 180°. Le fil et la prothèse sont noués.
À gauche, le passage dans le muscle élévateur se fait l’aiguille montée en revers. Pendant tout ce temps, l’assistant maintient la valve vaginale dans le cul-de-sac postérieur de manière antéversée.

• Fixation au vagin

1. Paroi postérieure du vagin
La prothèse est fixée à la paroi postérieure du vagin. Lorsque les deux extrémités sont solidement ancrées aux muscles élévateurs de l’anus, un point à la partie médiane de l’arche de la prothèse est fixé à la partie basse de la dissection recto-vaginale sur le vagin. Cette fixation a pour but d’éviter l’interposition d’anses grêles entre l’arche de la prothèse et le vagin.

12. Fermeture

Fermeture du cul-de-sac recto-utérin :
1. Ligaments utéro-sacrés
2. Rectum
3. Péritoine
Elle est faite en réalisant un point de rapprochement des ligaments utéro-sacrés avec cloisonnement du cul-de-sac recto-utérin.
Un seul point charge successivement :
- le ligament utéro-sacré gauche de dehors en dedans ;
- le bord gauche de la prothèse de haut en bas ;
- le péritoine d’arrière en avant ;
- de nouveau le péritoine d’avant en arrière ;
- le bord droit de la prothèse de bas en haut ;
- le ligament utéro-sacré droit de dedans en dehors.

13. Préparation du promontoire

• Incision du péritoine

1. Péritoine postérieur
La préparation du promontoire nécessite un Trendelenburg de 25 à 30°.
Ce temps profite de l’exposition offerte par l’utérus encore fixé à la paroi. La saillie du promontoire est repérée de façon tactile avec la pointe des ciseaux. L’assistant refoule les dernières anses grêles avec une pince plate. Le péritoine postérieur est ouvert à la pointe des ciseaux monopolaires alors qu’une pince le soulève du plan postérieur pour éviter de blesser les vaisseaux présacrés médians. Le péritoine incisé, le gaz ouvre le plan de dissection rétro-péritonéal. Cette incision permet de repérer l’axe veineux iliaque primitif et l’uretère qui doivent rester en dehors et en arrière du plan de dissection.

• Exposition du promontoire

1. Ligament longitudinal antérieur
La face antérieure du promontoire est délicatement dégagée avec la pointe des instruments pour exposer la surface de couleur blanc nacré du ligament longitudinal antérieur et les vaisseaux sacrés médians. L’incision péritonéale se poursuit jusqu’à la région pré-rectale. L’exposition est facilitée par la manipulation de la valve vaginale. Il paraît plus opportun d’ouvrir le péritoine que de réaliser un tunnel à l’aide du dissecteur. Cette manœuvre peut en effet léser les vaisseaux cheminant perpendiculairement à l’axe de dissection.
Il est possible de débuter l’ensemble de la procédure par ce temps d’exposition du promontoire et d’enchaîner ensuite sur le temps postérieur.

14. Dissection vésico-vaginale

• Valve vaginale

1. Vessie
La vessie est repérée grâce au ballonnet de la sonde. La valve vaginale est placée dans le cul-de-sac antérieur ou au fornix du vagin en cas d’hystérectomie. La valve endo-vaginale est orientée vers l’arrière après incision transversale du péritoine rétro-vésical. L’assistant maintient la berge antérieure de ce péritoine à l’aide d’une pince atraumatique.

• Dissection

La dissection débute sur la ligne médiane, la face antérieure de couleur blanc nacré du vagin servant de repère. La section aux ciseaux du tissu adhérentiel permet de séparer la vessie du vagin. La dissection est limitée latéralement par les ailerons vésicaux. Elle est réalisée sur une largeur de 25 mm jusqu’à l’espace rétro-trigonal.

15. Prothèse antérieure

• Prothèse antérieure

1. Utérus
2. Espace inter-vésico-vaginal
L’extrémité de la prothèse est taillée en pointe avec le fil serti pré-noué. Elle est placée sous la vessie le plus loin possible dans le plan de dissection inter-vésico-vaginal. La prothèse est ensuite fixée latéralement sur toute la longueur du vagin par deux hémi-surjets. Les passages de l’aiguille ne doivent pas transfixer le vagin.

• Utérus prolabé

1. Utérus
2. Isthme utérin
En cas de conservation d’un utérus prolabé, il est fondamental de retirer la valve endo-vaginale et de tracter l’utérus vers l’arrière. Ces manœuvres permettent de poursuivre le surjet de fixation de la prothèse jusqu’au niveau de l’isthme utérin pour éviter la protrusion du col utérin. La prothèse est ensuite fendue longitudinalement pour prendre la forme d’un Y, les jambages passant à travers le ligament large ouvert dans sa partie avasculaire.
Il est possible de ne faire passer la prothèse que d’un seul côté de l’utérus à travers le ligament large droit.

16. Fixation promontoire

• Point de fixation

1. Mésosigmoïde
2. Promontoire recouvert par le ligament longitudinal antérieur
Un seul point de fixation au fil non résorbable suffit. Une aiguille de 26 mm de long est utilisée, montée en coup droit, saisie sur le tiers distal des mors du porte-aiguille et orientée de 120° vers l’avant. Le passage s’effectue du dehors vers le dedans sans aucune force pour ne pas passer dans le périoste.

• Fixation au promontoire

1. Utérus
2. Prothèse antérieure
3. Prothèse postérieure
4. Promontoire
La prothèse postérieure, puis l’antérieure sont chargées après obtention de la bonne tension. Même s’il ne faut pas créer une traction trop importante, il est nécessaire néanmoins de s’opposer à la pression du pneumopéritoine. La fixation s’effectue par un nœud extra-corporel qui permet de juger de la solidité du montage. L’excès de prothèse est coupé et retiré.

17. Réfection péritoine

1. Prothèse antérieure
2. Prothèse postérieure
La réfection du péritoine est réalisée à l’aide d’un fil tressé résorbable. Le surjet débute en refermant le décollement antérieur. Il passe dans le ligament large droit en cas de conservation utérine et referme l’ouverture péritonéale en avant des prothèses, les excluant complètement de la grande cavité abdominale. Il faut prendre garde à l’uretère droit qui reste fixé à la partie droite du péritoine pariétal postérieur.

18. Drainage/fermeture

Un drainage est rarement nécessaire du fait de l’absence de saignement. Néanmoins, un drain de Redon peut être placé dans le décollement sous-péritonéal. La fermeture des orifices de trocarts se fait de façon habituelle.

Le retrait de la sonde vésicale intervient à la reprise du transit le deuxième jour, ce qui permet une sortie en moyenne au troisième jour.

19. Reference

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