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Traitement laparoscopique des volumineuses hernies hiatales
Authors
Abstract
La technique de traitement laparoscopique des volumineuses hernies hiatales présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des volumineuses hernies hiatales.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, dissection, mobilisation de l'oesophage, grands principes, rRéparation du hiatus, valve anti-reflux, gastropexie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, dissection, mobilisation de l'oesophage, grands principes, rRéparation du hiatus, valve anti-reflux, gastropexie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-02
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E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr005.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr005.htm
Traitement laparoscopique des volumineuses hernies hiatales
1. Introduction
Cuschieri (1993) a rapporté la première série de patients opérés sous contrôle laparoscopique pour volumineuse hernie hiatale (VHH). Depuis, la faisabilité de l'approche laparoscopique a été démontrée par un grand nombre de publications.Pour diminuer le risque de récidive, l'utilisation de tissu prothétique a été proposée pour renforcer la suture des piliers, voire simplement obturer le défect diaphragmatique.
2. Anatomie
• Jonction oesogastrique
1. Petit omentum (pars flaccida)2. Lobe gauche hépatique
3. Hiatus oesophagien
4. Diaphragme
5. Plèvre
6. Rate
La jonction oesogastrique est composée d’un segment oesophagien long de 2 à 5 cm. Localisée sous le hiatus, elle est fixée au diaphragme, aux piliers et à l’estomac par des ligaments. Il est essentiel de conserver une relation anatomique normale entre ces structures afin d’assurer l’intégrité et le bon fonctionnement des mécanismes anti-reflux.
• Anatomie locale
1. Ligaments hépatiques2. Ligament phréno-oesophagien
3. Ligament phréno-gastrique
4. Ligament gastro-splénique
5. Vaisseaux courts gastriques
6. Rein gauche
7. Fascia de Toldt
8. Piliers (diaphragmatiques)
• Physiopathologie
1. Cœur et péricarde2. Oesophage
3. Poumons
4. Péritoine
5. Diaphragme
6. Plèvre
La migration intra-médiastinale peut être source de compression cardiaque (1), de compression pulmonaire (3), associée à un raccourcissement de l’oesophage thoracique (2). L’insufflation de la cavité abdominale peut aggraver le phénomène de compression médiastinale.
3. Classification
• Classification
1. Oesophage thoracique2. Cavité thoracique
3. Pilier droit
4. Pilier gauche
5. Oesophage abdominal
6. Grosse tubérosité
Il existe 3 types de hernies hiatales (HH).
Les VHH sont des formes avancées de hernies de type III ; elles se caractérisent par un haut risque de complications et de récidive après cure chirurgicale (Carlson et al., 1998).
• Hernies de type I
Ce sont des HH par glissement. Ce glissement intra-médiastinal de la jonction oesogastrique à travers l'orifice hiatal est présent dans 95 % des HH.• Hernies de type II
Ce sont des HH par roulement, dites de type II. Elles ne représentent que 5 % des HH. Elles associent une ascension intra-médiastinale de la membrane phréno-oesophagienne soit en avant, soit en dehors de l'oesophage sur un cardia en place. Elles contiennent généralement la grosse tubérosité de l’estomac.• Hernies de type III
Les hernies de type III associent les types I et II.Formes avancées de hernies de type III, les VHH associent :
- un élargissement important de l'orifice hiatal (>=8 cm de diamètre [Frantzides et al., 1999]) ;
- un allongement et une fragilisation des piliers ;
- un glissement intra-thoracique de la jonction oesogastrique et d'une grande partie, voire de la totalité de l'estomac ;
- aussi parfois un glissement intra-thoracique de la rate et du côlon dans le sac herniaire intra-médiastinal ou thoracique lorsqu’il est plus ou moins volumineux ;
- éventuellement un raccourcissement de l’oesophage.
4. Types/raccourcissement
• Classification
1. Oesophage thoracique2. Cavité thoracique
3. Oesophage abdominal
4. Hiatus oesophagien
5. Cavité abdominale
Un raccourcissement de l’oesophage peut être associé à un glissement intra-médiastinal.
On distingue trois types de raccourcissement (Swanstrom et al., 1996).
• Type I
Ascension en « accordéon » de l’oesophage dans le médiastin qui peut être amené facilement sous le hiatus.Une dissection minime permet de réduire la jonction oesogastrique.
• Type II
Fixation et raccourcissement de l’oesophage dans le médiastin. Après dissection médiastinale large, le cardia peut être abaissé d’au moins 2 cm sous le hiatus. Seule une dissection extensive permet de réduire la jonction oesogastrique.
• Type III
Impossibilité d’amener le cardia à plus de 2 cm au-dessous du diaphragme pour réaliser une valve anti-reflux standard malgré une dissection médiastinale extensive.Dans ce cas, il est impossible de réduire la jonction oesogastrique.
5. Indications
Le risque de complications (compression, hémorragie massive par ulcération oesogastrique, étranglement et perforation), qui sont souvent révélatrices, justifie la cure chirurgicale pour beaucoup d’auteurs (Maziak et al., 1998). Indications
Hernies asymptomatiques :
- chez les patients jeunes et/ou en bon état général.
Hernies symptomatiques :
- compression des organes médiastinaux (dyspnée, troubles du rythme cardiaque, gêne thoracique) ;
- dysphagie qui peut être totale en cas de volvulus ;
- hémorragies digestives (hématémèse, méléna, anémie) ;
- occlusion haute par strangulation ou volvulus ;
- œsophagite peptique associée.
Contre-indications
Contre-indications absolues
En cas de perforation abdominale et/ou médiastinale, l’approche laparoscopique est une contre-indication absolue.
Contre-indications relatives
En cas de récidives ou multi-récidives avec ventres multi-cicatricels (où la voie thoracique peut être indiquée) ou de brachy-oesophage, l’approche laparoscopique peut être une contre-indication relative.
6. Période préop
• Radiographie de thorax
La radiographie de thorax de face et de profil permet d'évoquer la hernie par la présence de structures digestives dans le médiastin ou le thorax.• Fibroscopie
La fibroscopie oeso-gastro-duodénale est l’examen qui permet :- de faire l'état de la muqueuse oesophagienne ;
- de localiser le cardia muqueux ;
- de vérifier l'absence d'ulcération oeso-gastro-duodénale.
Cet examen est parfois impossible en cas de volvulus ou de strangulation.
• Manométrie oesophagienne
La manométrie oesophagienne préopératoire n'est pas systématique pour la plupart des auteurs.Elle montre souvent une diminution de la pression du sphincter inférieur de l’oesophage (SIO) et une diminution de l'amplitude des contractions oesophagiennes dans les VHH.
Elle permet d'apprécier la longueur de l'oesophage en mesurant la distance entre le sphincter supérieur de l’oesophage (SSO) et le SIO. Cette distance, de l'ordre de 20,5 cm, est souvent réduite ; cette réduction témoigne d'un raccourcissement de l'oesophage qui peut entraîner une modification de l'attitude thérapeutique.
• Transit oeso-gastro-duodénal
Le transit oeso-gastro-duodénal permet :- de faire un bilan exact des modifications anatomiques ;
- de différencier sur les radiographies de profil la HH du kyste péricardique ou de la hernie de la fente de Larrey.
Remarque : Des cas d’anomalies hiatales ont été mis en évidence avec des radiographies au produit de contraste chez un nombre significatif de patients souffrant d’une pathologie asymptomatique (Wu et al., 1999).
• Autres examens
Le lavement aux hydrosolubles, le scanner, voire l’IRM, peuvent être utiles pour compléter le bilan.Des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) peuvent être nécessaires en cas de très volumineuse hernie hiatale pour apprécier l’état de la fonction respiratoire avant tout geste chirurgical.
7. Bloc opératoire
• Patient
Après avoir préparé l’abdomen, le patient est installé en décubitus dorsal et drapé dans les conditions de stérilité habituelle.La mise en place d'une sonde gastrique est obligatoire ; elle permet la vidange de l’estomac. Il n’est cependant pas toujours possible d’introduire cette sonde dans l’estomac.
• Inclinaison de la table
Pour permettre une position proclive importante (30°), notamment pour les patients obèses, le patient est attaché à la table par des bandes collantes positionnées en harnais.• Équipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. Le premier assistant se place à la gauche du patient.
3. Le second assistant se place à la droite du patient.
4. L'instrumentiste se place à la droite du chirurgien.
• Équipement
1. Le premier moniteur est utilisé par le chirurgien et le premier assistant.2. Un second moniteur (accessoire pour certains) est utile pour le second assistant.
Les colonnes laparoscopiques et vidéos sont placées à la droite du patient.
8. Position des trocarts
• Repères
1. Xiphisternum2. Rebord costal
3. Ligne blanche
4. Ligne médio-claviculaire
5. Ligne axillaire antérieure
• Optique
A : laparoscope à 0°Le trocart optique est le premier à être introduit.
Il s'agit d'un trocart de 10/12 mm de diamètre placé à mi-distance de la ligne xipho-ombilicale.
Le trocart optique doit, pour nous, être placé assez haut sur la ligne xipho-ombilicale contrairement à ce que certains auteurs préconisent (Frantzides et al., 1999). Ce positionnement permet d’obtenir une excellente vision de la région hiatale et du médiastin avec un laparoscope à 0°.
• Opérateurs
C : Pince à préhensionE : Ciseaux à ultrasons ou diathermiques, pince à clips, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
Ces trocarts, généralement de 5 mm de diamètre, sont placés sous contrôle de la vue. Ils sont positionnés sur les lignes médio-claviculaires droite et gauche en position sous-costale droite.
• Écarteurs
B : Écarteur hépatiqueD : Pince atraumatique
Les autres trocarts, généralement de 5 mm de diamètre, sont placés sous contrôle de la vue comme suit :
- à gauche de l'appendice xiphoïde (écarteur à foie) ;
- en position sous-costale gauche sur la ligne axillaire antérieure (écarteur).
• Trocart supplémentaire
F : ÉcarteurDans les VHH, un 6è trocart de 5 mm est souvent nécessaire pour améliorer l’exposition de la région hiatale au cours de la dissection.
Ce trocart est en règle placé sur la ligne médio-claviculaire, 8 à 10 cm sous le trocart sous-costal droit.
9. Instruments
• Positionnement
A : Laparoscope à 0°B : Écarteur hépatique
C : Pince à préhension
D : Pince atraumatique
E : Ciseaux à ultrasons ou diathermiques, pince à clips, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
F : Écarteur
• Optique
A : laparoscope à 0°La plupart des interventions sont réalisées avec un laparoscope à 0°, mais un laparoscope à 30° peut exceptionnellement s’avérer utile lorsque la visibilité est mauvaise.
• Opérateurs
C : Pince à préhensionE : Ciseaux à ultrasons ou diathermiques, pince à clips, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
• Écarteurs
B : Écarteur hépatique mono-usageD : Pince atraumatique
F : Écarteur réutilisable
Nous utilisons de préférence un écarteur pliable réutilisable qui peut être introduit dans un trocart de 5 mm.
10. Exposition
• Pneumopéritoine
Le pneumopéritoine est établi, selon les principes et les précautions habituels, à une pression intrapéritonéale maximale de 12 mm Hg, car il existe un risque de compression cardiaque, de pneumo-médiastin, d’emphysème diffus cervico-facial et d’hypercapnie.Après exposition de la région hiatale, facilitée par une position anti-Trendelenburg accentuée (30°), le premier temps de l’intervention est la réduction du contenu herniaire et son maintien dans la cavité abdominale. C’est souvent le temps opératoire le plus délicat.
• Écartement du foie
Le lobe gauche du foie est écarté vers le haut et vers la droite avec un écarteur atraumatique. Ce dernier est introduit :- à travers le trocart B placé à gauche de l'appendice xiphoïde ;
- ou parfois à travers le trocart C qui devient trocart écarteur du foie : un écarteur supplémentaire est alors nécessaire (il est introduit à travers le trocart B pour écarter le médiastin et le trocart F devient alors opérateur).
• Écartement de l’estomac
L’estomac est ensuite écarté en arrière et vers la gauche : cela permet de réduire l’estomac hernié et l’omentum dans la cavité abdominale. Une pince atraumatique introduite à travers le trocart latéral gauche (via D) est utilisée afin de faciliter ce geste.Une fois réduit, l'estomac doit être maintenu dans la cavité abdominale.
• Écartement du petit omentum
Malgré la réduction de l'estomac dans la cavité abdominale, le cardia se maintient souvent dans le médiastin, entraînant avec lui la partie haute du petit omentum et du ligament gastro-splénique avec les vaisseaux courts gastriques.1. Pars flaccida
2. Pars condensa
11. Dissection
• Principes
Le sac herniaire peut être laissé en place, réséqué ou réduit dans la cavité abdominale. Nous préférons la dernière possibilité.La réduction du sac, considérée comme un temps difficile, est facilitée par le maintien de l’estomac dans la cavité abdominale. Ceci nécessite parfois la mise en place d’un trocart supplémentaire de 5 ou 10 mm de diamètre placé dans la partie basse externe de l'hypocondre gauche (via D). La réduction du sac dans la cavité abdominale, avec ou sans résection, indispensable pour certains auteurs (Edye et al., 1998), simplifie la dissection de l'oesophage et réduit le temps opératoire global.
• Dissection antérieure
Le sac herniaire, identifié après la réduction de l’estomac dans la cavité abdominale, est libéré du hiatus en avant, puis vers la gauche. Le sac herniaire est progressivement décollé du médiastin jusqu’à ce que les parois gauche et antérieure de l’oesophage soient identifiées. Lors de cette dissection, la plèvre gauche et le nerf vague gauche doivent être identifiés et respectés. La paroi postérieure gauche de l’oesophage est progressivement mobilisée, une fois le sac herniaire libéré du pilier gauche et le ligament phréno-gastrique disséqué : ceci permet une mobilisation plus large.
• Dissection postérieure droite
Par une pince introduite dans le trocart latéral gauche (via D), le petit omentum est saisi sur le côté droit de la jonction oesogastrique et tiré en avant et vers la gauche.Le sac herniaire est ensuite libéré du pilier droit après section de la pars condensa du petit omentum. Le sac herniaire, ascensionné vers l’arrière entre l’oesophage et l’aorte, est libéré progressivement du pilier droit, de la paroi droite de l’oesophage, du nerf vague postérieur et de la plèvre droite un peu plus haut.
• Dissection postérieure gauche
La section des vaisseaux courts gastriques n’est pas nécessaire pour garantir le maintien de la jonction oesogastrique et du bas oesophage dans la cavité abdominale. Il est néanmoins indispensable de sectionner les ligaments phréno-gastrique et phréno-oesophagien.La section des vaisseaux courts gastriques n’est pas non plus nécessaire pour confectionner une valve puisque la grosse tubérosité est déjà très mobile.
• Dissection péri-oesophagienne
Une fois le sac herniaire libéré de l’oesophage et du médiastin, il est amené dans la cavité abdominale ou réséqué en cas de très volumineux sac. Dans la majorité des cas, un lipome péri-oesophagien associé entoure le bas oesophage ; il doit être récliné afin de permettre une dissection parfaite de l’oesophage. Lors de la dissection, le nerf vague postérieur est maintenu au contact de l’oesophage afin d’éviter un traumatisme au cours de la cruroplastie.
1. Nerf vague postérieur
2. Pilier droit
3. Fenêtre rétro-oesophagienne
4. Pilier gauche
12. Mobilisation/oesophage
• Principes
La mobilisation de l’oesophage est indispensable pour que ce dernier se maintienne dans la cavité abdominale sans qu’aucune traction ne soit exercée.Aucune sonde n’est introduite dans le bas oesophage pendant ce temps opératoire.
• Section/pars condensa
La section de la pars condensa avec ou sans section du pédicule hépatique gauche peut être utile. Lorsqu’il est respecté, le pédicule hépatique gauche est un excellent repère de la région cardiale et donc de la limite inférieure de l’oesophage.• Libération/bas oesophage
La dissection du bas oesophage, de ses attaches médiastinales et du sac herniaire est souvent nécessaire pour amener le cardia en position abdominale.En cas de difficulté, la section du nerf vague a été proposée. Elle permet de gagner 1 à 2 cm d’oesophage abdominal lorsque celui-ci est court. Dans ce contexte, il faut parfois envisager une pyloromyotomie ou une pyloroplastie (Jobe et al., 2002).
13. Grands principes
Elle comprend la réparation du hiatus oesophagien, la réalisation d’une valve anti-reflux et pour certains auteurs, une gastropexie voire même une gastroplastie en cas d’œsophage court.Le hiatus peut être réparé par une suture des piliers avec éventuellement un renforcement prothétique.
1. La valve anti-reflux peut être complète ou partielle.
2. La gastropexie peut être abdominale antérieure et/ou diaphragmatique.
3. La gastroplastie sera de type Collis (Swanstrom et al., 1996).
14. Réparation du hiatus
• Principes
Afin d’éviter un glissement de l’oesophage dans le médiastin, l’orifice hiatal doit être rétréci. On peut utiliser soit une suture simple, soit une suture avec prothèse, ou une obturation par patch.• Prothèses
• Expanded PTFE
La prothèse Expanded PTFE® est proposée par la plupart des auteurs pour le traitement des VHH. L’argument avancé est qu’elle est souple et non agressive, ce qui entraîne moins d’adhérences que les autres types de prothèse sur les différentes études expérimentales (Lamb et al., 1983; Frantzides et al., 2002). L’inconvénient majeur est la difficulté de manipuler et fixer la prothèse, surtout avec des agrafes. L’absence d’adhérences semble même être un inconvénient puisque l’on souhaite fixer le cardia et l’estomac sous le diaphragme.
• Polypropylène
La prothèse de polypropylène est la seule prothèse que nous ayons utilisée car :- sa pose et sa fixation au diaphragme sont faciles ;
- la pexie de l’estomac est efficace.
On reproche au polypropylène un risque d’adhérences aux organes de voisinage et un risque d’ulcération oesogastrique. Ce risque est faible comme le montre différentes publications isolées (Kuster et Gilroy, 1993) et certaines séries comme celle de Pitcher et al. (1995).
Edelman rapporte également une série laparoscopique de 5 hernies hiatales opérées avec une prothèse de polypropylène de grande taille (Surgipro Mesh, Autosuture, Tyco, Norwalk, CN). Il y associe une fixation du cardia à la prothèse et une gastropexie (Edelman, 1995).
• Mersilene
Kuster et Gilroy, 1993. • Cruroplastie simple
Le défect hiatal est fermé vers l’arrière afin d’allonger l’oesophage intra-abdominal et de l’exposer à la pression positive de l’abdomen (Skinner et Belsey, 1967). Les piliers sont suturés d’arrière en avant. Cette cruroplastie postérieure est réalisée avec des sutures à points séparés au fil non résorbable (00-Polyester) ou avec des points de sutures appuyés sur des languettes de feutre de Téflon. Trois à cinq points sont placés derrière l’oesophage.
En cas de volumineux hiatus, un à trois points sont également placés en avant de l’œsophage. Une fois la cruroplastie réalisée, l’oesophage ne doit pas être étranglé dans le hiatus. C’est pour cette raison que certains auteurs proposent de réaliser une cruroplastie après avoir introduit une sonde de calibrage de 50 French ou un dilatateur gonflable dans l’oesophage et l’estomac (Frantzides et al., 1999).
• Cruroplastie renforcée
La cruroplastie peut ensuite être renforcée par une prothèse rectangulaire en polypropylène de 15 cm X 10 cm. Ce type de prothèse est doté d’un orifice central de 3 cm de diamètre muni d’une ouverture étroite entre ce centre et un des côtés de la prothèse.La prothèse est introduite via le trocart optique de 12 mm et poussée dans la cavité péritonéale. Elle est ensuite placée autour de l’oesophage pour être fixée sur les piliers et plus en avant sur le diaphragme où les deux bras de la prothèse sont placés l’un sur l’autre afin d’éviter tout défect à ce niveau de la prothèse.
La prothèse est enfin agrafée ou suturée avec du fil non résorbable aux piliers et au diaphragme.
• Application/patch
Il s’agit d’une réparation sans tension décrite par Paul et al. (1997) qui consiste en l’application d’un patch de polytétrafluoroéthylène (PTFE) sur les berges de l’orifice hiatal en avant de l’oesophage.15. Valve anti-reflux
• Indications
La valve anti-reflux est justifiée pour beaucoup d’auteurs car:- le reflux souvent asymptomatique est présent dans 30 à 40 % des cas (60 % des cas des hernies de type III).
- il est retrouvé dans 20 % des cas opérés sans reflux préopératoire (Willekes et al., 1997; Casabella et al., 1996; Frantzides et al., 1999).
- elle diminue le risque de récidive (Cuschieri, 1993).
• Valve anti-reflux
Nous réalisons une valve de type Nissen-Rossetti ou Toupet. La valve est confectionnée autour de l’oesophage, une fois que celui-ci a été libéré de toutes les franges graisseuses qui l’entourent.
Elle n’est jamais confectionnée autour d’un sac herniaire enrobé de tissus adipeux, car cela pourrait faciliter un glissement intra-thoracique de l’oesophage.
16. Gastropexie
• Techniques
Elle peut être réalisée :1. en fixant la valve directement aux piliers ou sur la prothèse ;
2. en fixant le cardia et/ou la grosse tubérosité au diaphragme ;
3. en confectionnant une pexie de l’estomac à la paroi abdominale antérieure.
La gastropexie antérieure ne semble pas diminuer de façon significative le taux de récidive (Williamson et al., 1993).
• Fixation aux piliers
La fixation aux piliers est réalisée une fois la valve confectionnée. Deux à trois points de suture non résorbables sont nécessaires. Cette fixation est seulement possible lorsque la qualité des piliers est bonne.La fixation peut également être réalisée sur la prothèse de renforcement qui recouvre les piliers.
• Fixation au diaphragme
Un à deux points de fil non résorbable fixe(nt) la grosse tubérosité directement au diaphragme ou à la prothèse qui recouvre le diaphragme pour recréer le ligament phréno-gastrique supérieur.• Gastropexie antérieure
La gastropexie antérieure a été proposée par quelques auteurs (Maziak et al., 1998; Swanstrom et al., 1996) : son but est de limiter le risque de glissement intra-thoracique, notamment en cas d’oesophage court.Edelman propose une gastropexie antérieure en réalisant une gastrostomie. Ce geste présente cependant un risque non négligeable (un patient décédé de péritonite ; Edelman, 1995).
17. Période postop
En fin d'intervention, le drainage de la poche médiastinale est seulement envisagé en cas de suintement hémorragique persistant.Une radiographie de thorax est utile en cas de difficultés opératoires pour éliminer une brèche pleurale ou évaluer l’importance du pneumo-médiastin.
Le réveil devra être non agité pour éviter le risque d'hyperpression abdominale, source de récidive, notamment en cas de nausée ou d'efforts de vomissements.
La sonde gastrique est maintenue 24 à 48 heures pour éviter le risque de dilatation gastrique.
La reprise progressive de l'alimentation se fait dès le retrait de la sonde gastrique.
L'activité physique peut être envisagée rapidement dès la disparition des douleurs en évitant toutefois les efforts importants pendant un mois.
Le retour à l'activité professionnelle est possible rapidement en évitant le travail lourd.
18. Résultats
La faisabilité de l’approche laparoscopique est maintenant démontrée par un grand nombre de publications. Les résultats semblent équivalents à la chirurgie à ciel ouvert (Martin et al., 1997), mais cette approche est discutée par certains auteurs qui préfèrent une approche abdominale ou mieux thoracique de ces VHH de type III (Maziak et al., 1998; Hashemi et al., 2000). Durée de l’incapacité
La récupération plus rapide de l’état général, l’amélioration du confort postopératoire et la diminution des complications cardio-pulmonaires expliquent la nette diminution des durées de séjours hospitaliers :
- à ciel ouvert : séjour hospitalier de 9 à 10 jours (Ellis et al., 1986; Hashemi et al., 2000) ;
- sous laparoscopie : 3 jours dans 93 % des cas d'intervention (Willekes et al., 1997; Hashemi et al., 2000).
Taux de récidive
C’est le problème essentiel du traitement chirurgical de ce type de HH (Khaitan et al., 2002). Le taux de récidive varie de 6 à 50 % en fonction du type de HH et des moyens diagnostiques. Un grand nombre de récidives est en effet totalement asymptomatique et n’est découvert que sur un contrôle radiographique baryté. Ce risque élevé de récidive est favorisé par la différence de pression entre les cavités abdominale et thoracique et elle-même aggravée par des facteurs d’hyperpression abdominale (effort, toux, obésité), un œsophage court et la faiblesse des piliers de l’orifice hiatal. Pour Ackermann et al. (1989), le taux de récidive radiologique est de 50 % après chirurgie à ciel ouvert.
Pour Huntington (1997), le taux récidive radiologique est de 6 % après chirurgie laparoscopique pour un suivi moyen de 12 mois alors que pour Hashemi et DeMeester, il est de l’ordre de 42 % pour un suivi moyen de 17 mois (Hashemi et al., 2000).
En fait, l’objectif à atteindre est au moins le même qu’en chirurgie à ciel ouvert : taux de récidive radiologique de 10 % pour Williamson et al. (1993) et 14 % pour Ellis et al. (1986) avec un suivi moyen de 61 mois et 15% pour Hashemi et DeMeester (Hashemi et al., 2000).
Taux de morbidité
Le taux de morbidité est de l’ordre de 14 % en chirurgie à ciel ouvert, sachant que certains auteurs ne considèrent pas comme complications la splénectomie (Ellis et al., 1986) ou un syndrome occlusif prolongé (Menguy, 1988). Pour Hashemi et DeMeester, il ne semble pas y avoir de différence liée à la voie d’abord (Hashemi et al., 2000).
Taux de mortalité
Le taux de mortalité moyen des différentes publications est de 3 % en chirurgie à ciel ouvert (Huntington, 1997). Pour Hashemi et DeMeester, il ne semble pas y avoir de différence liée à la voie d’abord (Hashemi et al., 2000).
19. Conclusions
La voie d’abord laparoscopique offre une alternative au chirurgien dans le traitement des VHH. C’est une intervention difficile. Le taux de récidive, parfois important dans certaines équipes (Hashemi et al., 2000), montre la difficulté à reproduire la même intervention qu’à ventre ouvert.La laparoscopie offre cependant :
- une meilleure visualisation de la région anatomique du hiatus ;
- un taux de morbidité acceptable ;
- une récupération plus rapide de l’état général (Hashemi et al., 2000) ;
- une amélioration du confort postopératoire ;
- une baisse du nombre de complications cardio-pulmonaires.
20. Reference