Traitement laparoscopique du syndrome de la jonction pyélo-urétérale de l'adulte

La technique de traitement laparoscopique du syndrome de la jonction pyélo-urétérale de l'adulte présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du syndrome de la jonction pyélo-urétérale. L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, décollement colique, dissection uretère/section, résection pyélique, anastomose pyélo-urétérale, fin intervention. Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

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TRAITEMENT   LAPAROSCOPIQUE   DU   SYNDROME   DE   LA   JONCTION   PYéLO-URéTéRALE   DE   L'ADULTE

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Abstract
La technique de traitement laparoscopique du syndrome de la jonction pyélo-urétérale de l'adulte présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, décollement colique, dissection uretère/section, résection pyélique, anastomose pyélo-urétérale, fin intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Publication
2001-12
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E-publication
WeBSurg.com, Dec 2001;1(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr250.htm

TRAITEMENT   LAPAROSCOPIQUE   DU   SYNDROME   DE   LA   JONCTION   PYéLO-URéTéRALE   DE   L'ADULTE

1. Introduction
Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale est responsable d’une hydronéphrose. Il se définit par un dysfonctionnement de la jonction pyélo-urétérale.
Cet obstacle jonctionnel fonctionnel perturbe l'écoulement de l'urine et entraîne une dilatation progressive des cavités urinaires en amont de la jonction pyélo-urétérale avec à terme une destruction du parenchyme rénal.
2. Traitements
Traitement classique
La résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale selon Anderson-Hynes est le traitement habituel. Menée le plus souvent par voie d’abord lombaire ou postérieure, cette intervention permet la résection de la jonction pyélo-urétérale et du bassinet et la confection d'une anastomose pyélo-urétérale. Ses résultats fonctionnels sont généralement bons. Les séquelles liées à la voie d'abord lombaire ou postérieure sont des douleurs résiduelles, une cicatrice inesthétique, voire un effondrement du flanc.

Traitement endoscopique
Des techniques endoscopiques rétrogrades ou antérogrades ont été développées (Brooks et al., 1995) pour diminuer les séquelles du traitement classique. Elles consistent à inciser par voie d’abord endoluminale la jonction pyélo-urétérale. La réparation est ensuite guidée par une sonde urétérale modelante. Les pédicules polaires qui croisent la jonction pyélo-urétérale peuvent être blessés par l’incision(Schwartz et Stoller, 1999; Quillin et al., 1996). L'incision endoscopique est contre-indiquée en ce cas sous peine de complications hémorragiques sévères. Les résultats fonctionnels de ces techniques sont moins bons que la chirurgie classique, notamment en cas de dilatation pyélo-urétérale importante.

Traitement laparoscopique
L'utilisation de la laparoscopie pour des résections-anastomoses (Schuessler et al., 1993; Pattaras et Moore, 2000) a permis de garder les bons résultats fonctionnels de la chirurgie et d’éviter les séquelles liées à la voie d'abord (Bauer et al., 1999). Ces résections-anastomoses peuvent se faire par approche laparoscopique transpéritonéale ou rétro-péritonéoscopique (Janetschek et al., 1996). Ce chapitre ne décrit que l’approche transpéritonéale.
3. Anatomie
• Uretère
La jonction pyélo-urétérale et l'uretère sont des structures rétropéritonéales. L'approche transpéritonéale nécessite un décollement colique pour les mettre en évidence. Ce décollement consiste à inciser le fascia de Toldt.
• Uretère et veine génitale
Lors du décollement colique, la veine génitale est vue en premier et ne doit pas être confondue avec l'uretère.
• Pédicule artério-veineux rénal
Les variations anatomiques de ce pédicule sont fréquentes. Elles sont à l'origine des pédicules polaires. Le pédicule polaire inférieur cravate la jonction.
4. Indications
Indications
Les indications du traitement laparoscopique sont les syndromes de la jonction symptomatiques ou compliqués.
Les manifestations des syndromes symptomatiques ou compliqués sont : douleur, pyélonéphrite, dilatation pyélo-calicielle avec retard de sécrétion important, amincissement du parenchyme rénal, réduction fonctionnelle rénale à la scintigraphie avec fonction rénale résiduelle supérieure à 10 % en valeur absolue. En cas de fonction rénale résiduelle inférieure à 10 %, il est préférable d’envisager une néphrectomie.

Contre-indications
Les contre-indications du traitement laparoscopique du syndrome de la jonction pyélo-urétérale sont essentiellement d’ordre anesthésique.
Anesthésie
Le patient doit pouvoir subir une anesthésie générale ; le patient doit être apte pour avoir un pneumopéritoine.
Anomalies de la coagulation
Les tests de coagulation doivent être normaux.
Chirurgie abdominale
Il est possible de réaliser le traitement laparoscopique malgré des antécédents de chirurgie abdominale. Un temps de libération des adhérences péritonéales est nécessaire. La mise en place du premier trocart par mini-laparotomie est indispensable. Dans ce cas on peut aussi préférer un abord rétro-péritonéoscopique.
5. Période préop
Signes cliniques
Les circonstances de découverte du syndrome de la jonction pyélo-urétérale sont la douleur lombaire permanente ou à type de colique néphrétique, ou une infection urinaire avec pyélonéphrite.

Examen complémentaire
L'échographie montre une dilatation pyélo-calicielle. En l’absence de symptômes, l’échographie permet parfois des découvertes fortuites.
L'urographie intraveineuse révèle typiquement une dilatation des cavités pyélo-calicielles avec retard de sécrétion et d'excrétion du produit de contraste avec au maximum un rein non sécrétant. Le plus souvent, l'uretère n'est pas visible. Les clichés tardifs montrent une stase du produit de contraste. Dans certains cas, ces signes se majorent après administration intraveineuse de diurétiques.
Un scanner abdominal peut montrer une partie de ces signes.
La scintigraphie rénale détermine la valeur fonctionnelle résiduelle du rein en cause. Lorsque cette valeur est quasi-nulle, une néphrectomie est indiquée pour éviter une récidive des symptômes. Si le rein garde une certaine valeur fonctionnelle, un traitement réparateur est proposé.

Bilan préopératoire
Le bilan anesthésique repose sur les fonctions respiratoires et cardiaques du patient. Les tests de coagulation doivent être normaux et les urines stériles.
Le patient est informé des risques de l’intervention ainsi que des possibilités de conversion chirurgicale. Les antécédents de laparotomie majorent ce risque de conversion en raison des adhérences qu’elles entraînent. Dans ce contexte, une rétro-péritonéoscopie est préférable.
La préparation digestive du patient n’est pas systématique, mais un lavement évacuateur peut être pratiqué la veille et le matin de l’intervention.
La préparation cutanée est la même que pour une résection-anastomose chirurgicale classique avec tonte des poils du rebord costal à mi-cuisse.
6. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale ;
- décubitus latéral droit ou gauche strict, controlatéral au côté à opérer.
- billot optionnel, toutefois utile en cas de conversion ;
- patient maintenu par 2 appuis postérieurs au niveau du sacrum et des épaules ;
- bandes collantes maintenant le patient à la table et aux appuis et posées à hauteur des épaules et du pubis ;
- le membre supérieur sur lequel repose le patient est placé perpendiculairement sur un appuie-bras ;
- l'autre membre supérieur est placé parallèlement au premier sur un autre appuie-bras ou maintenu à une barre ou arceau placé au-dessus du patient ;
- sonde vésicale.
Il n'est pas nécessaire de placer systématiquement une sonde en double J dans l'uretère avant l'intervention. En cas de rein non sécrétant, une telle sonde a été placée avant le bilan. Sa présence gêne souvent la dissection par les remaniements inflammatoires qu'elle entraîne.
• Variante
Certaines équipes installent les patients en décubitus dorsal en surélevant ou non par des champs le côté à opérer. Ils jouent ensuite avec l’inclinaison latérale de la table pour lui donner une position se rapprochant du décubitus latéral.
• Équipe
1. Le chirurgien se place en avant du patient vers ses pieds pour un syndrome de la jonction pyélo-urétérale droite et vers sa tête pour un syndrome de la jonction pyélo-urétérale gauche.
2. L’assistant se place en avant du patient et à droite du chirurgien pour un syndrome de la jonction pyélo-urétérale droite ou gauche.
3. L’instrumentiste se place en avant du patient vers ses pieds.
• Équipement
La colonne laparoscopique et le moniteur sont placés en arrière du patient.
7. Position des trocarts
• Repères
Les repères permettant la mise en place des trocarts sont :
- l’ombilic ;
- le rebord costal homolatéral au syndrome de jonction ;
- l’épine iliaque antérieure et supérieure homolatérale au syndrome de la jonction.
Le premier trocart est placé par mini-laparotomie. Il peut être placé après création d'un pneumopéritoine par une aiguille de Veress. Les autres trocarts sont alors placés sous contrôle de la vue grâce à l'optique.
• Position des trocarts
La taille et la position des trocarts sont les suivantes :
A : 10-12 mm, sur le bord externe du muscle droit de l’abdomen, à hauteur de l’ombilic ou 2-3 cm au-dessus
B : 12 mm, 5 cm en dehors de A
C : 5 mm, 2 cm en dedans et parfois au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure
D : 5 mm, sous le rebord costal sur la même ligne que C
8. Instruments
• Instruments
L’instrumentation nécessaire au traitement laparoscopique du syndrome de la jonction pyélo-urétérale est simple :
1. optique à 0° ;
2. ciseaux monopolaires ;
3. ciseaux à ultrasons (selon disponibilité et habitude) ;
4. pince bipolaire ;
5. pince à préhension ;
6. porte-aiguille ;
7. système d’aspiration ;
8. une sonde urétérale en double J avec son guide ;
9. sonde vésicale.
• Relation instruments/trocarts
La position des instruments dans les trocarts dépend du côté du syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Pour un chirurgien droitier, elle est la suivante :
Pour un syndrome droit :
A : optique
B : ciseaux monopolaires ou à ultrasons, porte-aiguille
C : pince à préhension ou pince bipolaire
D : pince à préhension
Pour un syndrome gauche :
A : optique
B : ciseaux monopolaires ou à ultrasons, porte-aiguille
C : pince à préhension
D : pince bipolaire ou pince à préhension
Pour le syndrome de la jonction pyélo-urétérale du côté droit, le chirurgien utilise les trocarts B et C et l'assistant les trocarts A et D.
Pour le syndrome de la jonction pyélo-urétérale du côté gauche, le chirurgien utilise les trocarts B et D, l'assistant les trocarts A et C.
L'aspirateur s'utilise indifféremment dans les trocarts B, C ou D.
Des clips de 5 mm sont exceptionnellement nécessaires.
9. Grands principes
1 : décollement colique suffisant
2 : dissection de l'uretère limitée pour ne pas le dévasculariser
3 : résection pyélique à distance des tiges calicielles
4 : anastomose pyélo-urétérale sans tension et la plus large possible
5 : drainage de l'anastomose pyélo-urétérale par une sonde urétérale en double J
10. Exposition
Position latérale stricte
Les anses grêles ne gênent pas la vision du champ opératoire, car la force de gravité les place dans la gouttière pariéto-colique opposée.

Sonde vésicale
Elle permet d’assurer la vacuité de la vessie.

Sonde naso-gastrique
Elle est placée le temps de l’intervention.
11. Décollement colique
Syndrome pyélo-urétéral droit
Le décollement colique droit est peu étendu. Il est rarement nécessaire de décoller l’angle colique droit. Le décollement du bloc duodéno-pancréatique est généralement inutile.

Syndrome pyélo-urétéral gauche
Le décollement colique gauche est souvent plus étendu qu’à droite.
12. Dissection uretère/section
• Dissection de l’uretère
Le décollement colique droit ou gauche permet de mettre en évidence la veine génitale. Cette veine est dans un plan plus superficiel et plus externe que l’uretère. L’uretère est reconnaissable à son péristaltisme et à son aspect moins bleuté que la veine.
La dissection de l’uretère doit être suffisante et se fait uniquement en direction de la jonction pyélo-urétérale. Une dissection trop étendue et trop au contact de l’uretère expose au risque de nécrose urétérale par dévascularisation.
• Dissection/jonction pyélo-urétérale
La libération progressive de l’uretère du bas vers le haut mène progressivement à la jonction pyélo-urétérale. Cette dissection rencontre parfois un pédicule vasculaire polaire qui croise la jonction pyélo-urétérale par l’avant. L’uretère et la jonction sont disséqués et libérés de part et d’autre de ce pédicule.
• Dissection pyélique
La dissection du bassinet est en général facile lorsque celui-ci est dilaté. La dissection pyélique se fait sur sa face antérieure et postérieure.
Dans la mesure du possible, nous évitons de placer une sonde urétérale en double J dans l’uretère avant l’opération. Elle provoque une réaction inflammatoire péri-urétérale qui gêne la dissection. En vidant le bassinet, elle rend la dissection pyélique moins aisée.
Pour le chirurgien débutant, une sonde en double J dans l’uretère peut néanmoins faciliter la reconnaissance de l’uretère.
• Section uretère
L’uretère est sectionné juste sous la jonction pyélo-urétérale. Un trait de refend urétéral pratiqué sur son bord anti-mésentérique confère à son extrémité un aspect en palette. La palette permet de réaliser une anastomose pyélo-urétérale large.
13. Résection pyélique
Le bassinet en excès est réséqué en emportant la jonction pyélo-urétérale selon une ligne rectiligne ou en L. Il faut veiller à ne pas emporter une partie des tiges calicielles. Une résection de ces tiges expose à un risque de sténose ultérieure.
L’extrémité supérieure de la tranche de section pyélique est suspendue par un fil à la paroi abdominale qui la surplombe. Ce fil d’exposition évite la rétraction du bord libre du bassinet et facilite l’anastomose. Il est très utile quand le chirurgien est débutant.
14. Anastomose pyélo-urétérale
• Anastomose pyélo-urétérale
La palette urétérale est anastomosée au bassinet par des points séparés ou par des hémi-surjets de fils résorbables monobrins 4.0. Le talon de la palette est fixé en premier lieu au bord libre inférieur de la tranche de section pyélique.
Lorsque 5 points séparés ou un hémi-surjet postérieur fixent l’uretère au bassinet, une sonde urétérale en double J est positionnée dans l’uretère.
• Sonde urétérale en double J
La sonde urétérale en double J est introduite par le trocart sous-costal. Il est possible de mettre d’abord un guide souple dans l’uretère et de faire coulisser la sonde sur le guide. Il est aussi possible de prendre une sonde à bout fermé, montée sur l’extrémité rigide du guide et d’introduire le tout dans l’uretère en se servant de deux pinces à préhension et/ou porte-aiguilles. Afin d’éviter la fuite de gaz pendant le passage de la sonde ou du guide dans le trocart, un embout plastifié utilisé habituellement sur les orifices d’entrée d’un cystoscope peut être placé dans l’orifice du trocart. Lorsque la sonde en double J est placée dans la vessie, le guide est retiré et l’extrémité supérieure de la sonde est mise dans le bassinet.
• Fin de l’anastomose
Une fois la sonde en double J positionnée, l’anastomose de l’uretère au bassinet est complétée par deux à quatre points séparés supplémentaires. Le reste du bassinet ou « manche de raquette » est fermé par un surjet. Si un hémi-surjet postérieur a été fait, un deuxième hémi-surjet antérieur termine l’anastomose. Il démarre au point le plus déclive, fixe progressivement le bord libre restant de l’angle urétéral au bord correspondant du bassinet. Puis, ce deuxième surjet ferme l’excédent d’ouverture pyélique en manche de raquette.
• Autres techniques
• en Y-V selon Foley
Nous avons décrit la résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale selon Anderson-Hynes. En chirurgie classique, il existe d'autres techniques pour traiter les syndromes de la jonction. Ces autres techniques peuvent aussi être réalisées en laparoscopie. Elles comprennent entre autres l’urétéro-pyéloplastie en Y-V selon Foley. Une incision en forme de Y est réalisée. La fermeture prend la forme d’un V.
• selon Fenger
La pyéloplastie selon Fenger est une autre technique. La jonction pyélo-urétérale est incisée longitudinalement. L’incision est refermée transversalement.
15. Fin d'intervention
Le fil de suspension du bassinet est sectionné et retiré.
L’hémostase est vérifiée.
Un drain de Redon peut être placé dans le décollement colique et sorti par le trocart situé près de l’épine iliaque antérieure et supérieure.
Les trocarts sont retirés sous contrôle de la vue. L’orifice du trocart optique est refermé au fil résorbable. Tous les orifices cutanés sont refermés par des agrafes.
La sonde vésicale est retirée dès la reprise des gaz.
Le drain de Redon est retiré en absence d’écoulement.
Le retour à domicile est possible de J3 à J5 selon les cas.
La sonde urétérale double J est retirée en ambulatoire sous anesthésie locale entre J21 et J30.
16. Reference