Traitement mini-invasif des calculs urinaires : néphrolithotomie percutanée

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摘要

La technique de traitement mini-invasif des calculs urinaires : néphrolithotomie percutanée présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des calculs urinaires.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : site de ponction, étapes principales, montée de sonde urétérale, ponction calicielle, dilatation trajet, recherche du calcul, fragmentation du calcul, drainage postopératoire.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-01

普通的

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數位出版

WeBSurg.com, Jan 2002;2(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr253.htm

Traitement mini-invasif des calculs urinaires : néphrolithotomie percutanée

1. Introduction

Le principe de la chirurgie percutanée repose sur la création d’un tunnel lombaire entre la peau et les cavités pyélo-calicielles. Ce tunnel de 1 cm de diamètre traverse le parenchyme rénal, le plus souvent par le pôle inférieur du rein. Un néphroscope et des instruments sont passés dans ce tunnel pour détruire et extraire les calculs du rein (Alken, 1981; Le Duc, 1991).

2. Anatomie

• Rapports postérieurs

1. 11è côte
2. 12è côte
3. Muscle psoas
4. Aponévrose du muscle transverse
5. Muscle carré des lombes
Le rein est en rapport direct avec les muscles de la fosse lombaire en arrière. Le péritoine et la plèvre ne s’interposent pas entre son pôle inférieur et ces muscles.

• Vascularisation

Le risque de plaie vasculaire est réduit si la zone de ponction se situe en arrière de la convexité du rein, dans l’axe du calice dorsal, à la jonction entre les deux systèmes vasculaires, antérieur et postérieur (à environ 70° du plan frontal médiorénal).

• Système caliciel

Le système caliciel offre des portes d’entrée postérieures.
Le système caliciel inférieur comprend un groupe de calices antérieurs (ventraux), un groupe de calices postérieurs (dorsaux) et souvent un calice inférieur médiorénal. Seuls les calices à orientation postérieure ou inférieure peuvent être utilisés comme porte d’entrée.

3. Indications

Indications pour calculs isolés
Gros calculs pyélo-caliciels
Les gros calculs de plus de 2,5 cm de diamètre ou calculs coralliformes peuvent être traités par chirurgie percutanée en monothérapie ou en combinant chirurgie percutanée et lithotritie extracorporelle des calculs résiduels.
Les calculs coralliformes qui se prêtent bien à une chirurgie percutanée sont peu ramifiés et présentent des tiges calicielles larges.
Calculs mous et pyélite incrustante

Après échecs d’une lithotritie extracorporelle :
Calcul pyélique
Un calcul pyélique ou caliciel de moins de 2,5 cm de diamètre est accessible :
- par le calice postéro-inférieur pour des calculs pyéliques et caliciels inférieurs ou supérieurs (avec rotation exercée sur le rein) ;
- par le calice moyen pour des calculs pyéliques et caliciels moyens.
Calcul du haut uretère
- accès préférentiel par le calice moyen pour pouvoir descendre dans la jonction pyélo-urétérale en basculant le rein.

Indications pour calculs associés à des anomalies de la voie excrétrice
- syndrome de jonction pyélo-urétérale ;
- diverticule caliciel.

Contre-indications
- troubles de l’hémostase ;
- bactériurie ;
- pyélonéphrite.

4. Période préop

Les urines doivent être stériles avant l’opération. En l’absence d’infection préalable, une antibiothérapie prophylactique (céphalosporine de 2è génération) est indiquée. En cas de bactériurie, une antibiothérapie est débutée au minimum 10 jours avant l’opération. Elle est complétée par une bithérapie antibiotique (céphalosporine de 3è génération ou fluoroquinolone et aminoside) débutée 48 heures avant l’intervention.
En cas d’infection sur obstacle lithiasique, un drainage par sonde urétérale ou néphrostomie percutanée est indispensable. L’extraction des calculs n’est envisagée qu’après drainage prolongé et antibiothérapie adaptée pendant plus de 20 jours.
Dans tous les cas, la stérilité des urines doit être vérifiée la veille de l’intervention par un examen cytobactériologique de contrôle.

5. Bloc opératoire

• Cavités pyélo-calicielles

Tout le personnel du bloc opératoire doit porter un tablier de plomb.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Le repérage des cavités pyélo-calicielles se fait sous radioscopie et/ou échographie.
Pour le repérage radioscopique, le premier temps est la montée de sonde urétérale :
- le patient est placé en décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin ;
- le chirurgien est placé en face du périnée ;
- la colonne vidéo est à gauche et l’amplificateur de brillance à droite du chirurgien.

• Abord percutané

Le deuxième temps est l’abord percutané proprement dit :
- le patient est placé en décubitus ventral, un billot sous les épaules et sous les crêtes iliaques pour dégager les mouvements respiratoires ; le thorax est incliné à l’opposé de la zone de ponction pour ouvrir l’espace entre la 12è côte et la crête iliaque ;
- le chirurgien est placé du côté du rein à opérer ;
- l’assistant est à ses côtés ;
- la colonne vidéo est à la tête du patient ;
- l’amplificateur de brillance et l’échographe sont en face du chirurgien ;
- les instruments de lithotritie (ultrasons, percussion, laser) sont à côté du chirurgien ;
- la table pour les instruments est en arrière du chirurgien.
Lorsqu’une sonde urétérale double J est déjà en place en raison du caractère obstructif du calcul, il est possible d’opacifier les cavités pyélo-calicielles par voie rétrograde en remplissant la vessie avec du produit de contraste. Ce produit de contraste est injecté par une sonde vésicale.

6. Site de ponction

Repères
Dans la plupart des cas, le calice inférieur est la cible de la néphrolithotomie percutanée.
Les repères de ponction du calice inférieur sont :
- entre la 12è côte et la crête iliaque ;
- sur la ligne axillaire postérieure ;
- l’aiguille est inclinée à 45° dans le plan horizontal et à 45° dans le plan frontal.
Une ponction trop postérieure, proche des masses musculaires sacro-lombaires doit être évitée, car le tunnel s’ouvre alors perpendiculairement à l’axe du calice. Ceci ne permet pas au chirurgien de travailler aisément dans les cavités pyélo-calicielles.
Une ponction trop latérale expose au risque de plaie colique.
Lorsque la position du calcul ou l’architecture des cavités l’impose, une ponction directe du calice supérieur est réalisée entre la 11è et la 12è côte. Cet abord entraîne néanmoins un risque de brèche pleurale.
Le rein en fer à cheval est un cas particulier où le calice inférieur est très postérieur compte tenu de la malrotation du rein. Dans ce cas, la ponction doit être postérieure, proche des masses sacro-lombaires, et presque verticale pour s’aligner avec l’axe du calice.

7. Étapes principales

• Les 6 étapes

La chirurgie percutanée du rein pour lithiase comporte 6 étapes (Le Duc et al., 1999) :
- montée de sonde urétérale ;
- ponction calicielle ;
- dilatation du trajet ;
- recherche du calcul ;
- fragmentation du calcul ;
- drainage postopératoire.

Les instruments utilisés sont d’abord décrits (montée de sonde, abord percutané, extraction du calcul).

• Montée de sonde

1. Cystoscope avec lumière froide
2. Sonde à extrémité olivaire pour l’urétéropyélographie rétrograde
3. Sonde urétérale droite à bout coupé

Pour la montée de la sonde :
- irrigation avec du sérum physiologique ;
- produit de contraste ;
- guide métallique de 0,035 French ;
- amplificateur de brillance ;
- poche de 1 litre d’un mélange de sérum physiologique, de produit de contraste et de bleu de méthylène.

• Abord percutané

1. Aiguille de ponction métallique rigide admettant un guide de 0,035 French
2. Tubes métalliques télescopiques
3. Gaine plastique de 1 cm de diamètre

Pour la création du trajet :
- deux guides métalliques souples de 0,035 French ou dilatateurs bougies ou ballonnet gonflable ;
- un échographe opératoire ;
- un amplificateur de brillance ;
- un passe-fil de sécurité ;
- un dilatateur passe-fil.

• Extraction du calcul

1. Néphroscope avec lumière froide
2. Pince à deux mors et/ou une pince tripode

- irrigation avec du sérum physiologique ;
- un système de lithotritie endocorporelle (ultrasons, balistique ou laser) ;
- un fibroscope (en option).

8. Montée de sonde urétérale

Urétéropyélographie
La montée de sonde urétérale facilite la ponction calicielle grâce à l’instillation de produits de contraste colorés dans les cavités pyélo-calicielles par le cathéter urétéral.
Le cystoscope est introduit dans la vessie. Une urétéropyélographie rétrograde est réalisée avec une sonde à extrémité olivaire.
Un guide métallique est mis en place. Une sonde urétérale droite à bout coupé est montée sur ce guide jusque dans le bassinet. Elle est solidarisée à une sonde vésicale pour éviter sa mobilisation lors de la réinstallation du patient en décubitus ventral.
À ce stade, pour distinguer le calcul sur l’amplificateur de brillance, il faut éviter de trop remplir les voies excrétrices de produit de contraste.

9. Ponction calicielle

• Repères

La cible calicielle et la position des calculs doivent être déterminée par étude attentive de l’urographie ainsi que la position des calculs. Il faut repérer avec précision la voie d’accès idéale pour accéder au calcul.

• Ponction

La sonde d’échographie est placée sur la fosse lombaire. Le rein et le calcul sont repérés.
Le mélange de bleu de méthylène et de produit de contraste est injecté par la sonde urétérale.
Le calice inférieur est ponctionné : la progression de l’aiguille est suivie sur l’échographie et l’amplificateur de brillance.

• Pénétration de l’aiguille

Quelques signes radiologiques indiquent que l’aiguille est sur le bon trajet :
- lorsque l’aiguille touche la capsule rénale, le rein est mobilisé ;
- puis lorsque l’aiguille atteint le fond du calice, celui-ci se déforme ;
- enfin lorsque l’aiguille est en place, sa mobilisation entraîne celle de la tige calicielle : aiguille et calice se déplacent ensemble ; l’aiguille se projette toujours sur l’image de la tige calicielle.
Le mandrin de l’aiguille est retiré : la sortie de bleu de méthylène confirme la bonne position de l’aiguille dans les voies excrétrices.

10. Dilatation trajet

Création du tunnel cutanéo-caliciel
La création du tunnel se fait le long du fil guide. Sur ce guide, la dilatation est réalisée par :
- tubes métalliques télescopiques ;
- dilatateurs bougies ;
- ballonnet gonflable.

Dilatateurs télescopiques
La dilatation par tubes métalliques télescopiques est très performante par rapport aux 2 autres systèmes. Les dilatateurs télescopiques réutilisables sont souvent employés.
L’introduction d’un dilatateur ne doit pas être faite par une simple pression, mais avec l’association de mouvements alternatifs de rotation sur son axe. En cas de résistance, il faut appliquer un recul de quelques millimètres avant la pression-rotation suivante.

Dilatateurs bougies
Contrairement au système télescopique, la dilatation par bougies ne permet pas de maintenir en permanence un axe de dilatation.

Ballonnet gonflable
La dilatation par ballonnet est progressive et relativement douce. Son principal inconvénient est son prix ; son avantage théorique serait de réduire le risque hémorragique.
Le fil guide de sécurité est mis en place pendant la dilatation soit à l’intérieur d’un premier dilatateur à lumière large, soit à l’intérieur d’un dilatateur passe-fil.
La dilatation est poursuivie jusqu’à la mise en place de la gaine du néphroscope ou de la gaine plastique en fonction des habitudes du chirurgien.

11. Recherche calcul

Le premier temps est l’aspiration de quelques caillots par le néphroscope.
Le calcul est souvent immédiatement visible, souvent avec un caillot adhérent. Le cas échéant, il faut le chercher en explorant les cavités. Cette exploration est guidée par l’image du calcul vue sur l’amplificateur de brillance.
Le recours à un fibroscope souple peut être utile pour une exploration complète des cavités.

12. Fragmentation calcul

• Capture du calcul

Lorsque le calcul est de petite taille, il peut être attrapé par une pince tripode et extrait en un seul bloc.

• Fragmentation du calcul

Les calculs volumineux doivent être fragmentés pour être extraits.
Les ultrasons permettent de détruire progressivement les calculs. Les fragments sont immédiatement aspirés par la sonde à ultrasons.
Le lithotriteur balistique ou le lithotriteur à laser permettent de fragmenter le calcul en pièces pouvant être extraites à la pince tripode.

13. Drainage postop

Fin de l’intervention
Il est souhaitable de terminer l’intervention par la mise en place d’une sonde de néphrostomie qui est placée sous contrôle radioscopique. Elle draine les urines et conserve le trajet si un deuxième temps est nécessaire en cas de calcul résiduel.
Dans certains cas, lorsque le geste a été rapide et peu hémorragique, il est possible de ne pas laisser de sonde de néphrostomie (Bellman et al., 1997).

14. Difficultés

Difficultés de ponction
- rein mobile qui fuit devant l’aiguille : il peut être maintenu en place par une première aiguille de ponction placée à travers le parenchyme.
- voies excrétrices rétractées sur le calcul : il n’est pas possible de pénétrer par le calice inférieur dans ce cas. La ponction doit être dirigée directement sur le calcul qui sert de cible.
- rein en fer à cheval : la ponction doit être postérieure, presque verticale, en raison de la malrotation du rein modifiant l’axe des calices dorsaux.

Difficultés de dilatation
- coude sur le fil guide : un coude sur le fil empêche de mener à bien une dilatation, car il crée un obstacle à la progression des dilatateurs métalliques. Un dilatateur souple est passé sur le guide coudé et un nouveau guide est introduit dans ce dilatateur. Pour éviter que le guide ne se coude, il faut faire progresser les dilatateurs dans l’axe de la ponction initiale.
- résistance au passage des dilatateurs : il faut inciser plus largement la peau et poursuivre cette incision le long du fil guide, surtout en cas de chirurgie percutanée sur rein précédemment opéré.

Difficultés de repérage du calcul
Si le calcul n’est pas visible après l’aspiration des éventuels caillots intra-rénaux, le chirurgien doit explorer les cavités, guidé par l’image du calcul visible en amplificateur de brillance.
Si le calcul est inaccessible par la porte d’entrée choisie, le chirurgien peut s’aider d’un endoscope souple. Il est souvent nécessaire de réaliser une ponction supplémentaire.

Extraction en un seul bloc d’un gros calcul
Lorsque le chirurgien souhaite extraire en un seul bloc un calcul dont le diamètre est très légèrement supérieur au diamètre de la gaine plastique, cette gaine peut être incisée longitudinalement.

Perte du trajet
La perte du trajet survient lorsque le chirurgien sort des voies excrétrices. Dans ce cas, l’aspect blanc nacré de la muqueuse des cavités pyélo-calicielles disparaît et est remplacé par des tractus fibreux correspondant à la graisse péri-rénale. L’injection de bleu de méthylène par la sonde urétérale permet de retrouver le trajet vers les voies excrétrices. En cas d’échec, il faut utiliser le guide de sécurité pour remettre le néphroscope en place.

15. Complications

Hémorragies
L’augmentation du débit d’irrigation permet de poursuivre l’intervention malgré une hémorragie minime :
- si l’hémorragie est importante, il faut interrompre l’intervention et mettre en place un drainage (sonde de néphrostomie de diamètre 18 ou 20 French) qui est clampé immédiatement.
- s’il s’agit d’une hémorragie veineuse, le saignement s’interrompt par simple augmentation de la pression dans les cavités pyélo-calicielles suite au caillotage des voies excrétrices. Le déclampage s’effectue en moyenne après 20 à 30 minutes.
- s’il s’agit d’une hémorragie artérielle, un saignement actif persistera malgré le clampage temporaire. Il faut dans ce cas réaliser en urgence une artériographie avec embolisation de la plaie artérielle intra-rénale ou intercostale.

Épanchement pleural
L’épanchement pleural est dû à une brèche pleurale avec diffusion du liquide d’irrigation dans la plèvre. Il est traité par un simple drainage thoracique.
Le choix d’une ponction intercostale avec brèche pleurale est parfois pris délibérément pour accéder à un calcul difficile à atteindre.

Perforations coliques
Les plaies du côlon sont le plus souvent rétropéritonéales. Elles sont à redouter en cas de ponction très latérale et sont favorisées par un trajet colique en partie rétro-rénal. Le diagnostic peut être fait en peropératoire sur la progression du néphroscope dans la lumière colique. Un drain est alors mis dans la lumière colique, la procédure est immédiatement interrompue et un drainage séparé des voies excrétrices est mis en place. Le diagnostic de cette complication est le plus souvent secondaire dans les 3 à 4 jours qui suivent l’intervention. Elle est reconnue par l’apparition de lombalgies et de fièvre. Un scanner abdominal avec injection permet de confirmer le diagnostic montrant le trajet transcolique du drain de néphrostomie. Il faut alors laisser ce drain et mettre en place un drainage séparé des voies excrétrices.
En complément du drainage séparé du côlon et du rein, une double antibiothérapie est institué et une reprise très progressive de l’alimentation est respecté. Le drain transcolique est ensuite progressivement retiré sur 10 jours. La fistule ainsi créée se ferme spontanément. Le drain rénal est alors retiré.

16. Reference

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