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Traqueotomía
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2001-10
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普通的
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數位出版
WeBSurg.com, Oct 2001;1(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es209.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es209.htm
Traqueotomía
1. Introducción
La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico de un origen antiguo. Los galenos fueron los primeros en describir la técnica como un invento de Aesculapius, pero el procedimiento no se utilizó a lo largo de los siglos debido a su alta mortalidad.Trousseau fue el primer en reportar buenos resultados con esta técnica, utilizandola para salvar la vida a aproximadamente 50 niños con difteria.
Apesar de ello, la traqueotomía no fue aceptada como un tratamiento de rutina hasta 1920, cuando Chevalier Jackson estandarizó las técnicas y las indicaciones del procedimiento.
2. Anatomía quirúrgica
• Puntos de referencia
La traqueotomía se realiza en el triángulo anterior del cuello.Los bordesde este triángulo son:
- superior, la mandíbula;
- inferior, la horquilla supraesternal;
- lateral, los bordes anteriores de los 2 músculos esternocleidomastoideos (SCM).
• Relaciones anatómicas
La vía aérea superior es la principal estructura anatómica en esta región.Es una estructura medial que se extiende céfalo-caudalmente, en una trayectoria anterior a posterior, de la laringe hacia la tráquea cervical.
Como resultado, la laringe yace en una posición más anterior que la tráquea cervical, y su acceso es más difícil.
• Anatomía superficial
Con la cabeza en extensión, uno puedo palpar de superior a inferior:- el cartilago tiroideo, que es la estructura más prominente en la línea media ;
- el cartílago cricoide;
- la tráquea cervical, donde los anillos traqueales pueden distinguirse en personas delgadas;
- la horquilla supraesternal.
Con la cabeza en posición normal, son evidentes de 7 a 10 anillos traqueales.
Con la cabeza en flexion, el cartilago cricoide se presiona contra la horquilla supraesternal.
Con la cabeza en extensión, algunos de los anillos traqueales que usualmente están en el tórax se vuelven accesibles en el cuello.
• Vista anterior
• Piel y platisma
1. Piel y tejido subcutáneo 2. Músculo platisma
• Fascia cervical
3. La fascia cervical superficial está formada por la fascia de los músculos ECM. 4. La fascia cervical profunda está formada por la fascia de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo y omohioideo). Los músculos esternotiroideos están más cercanos a la línea media.
• Fascia visceral
5. La fascia visceral o pretraqueal cubre a la tráquea y la glándula tiroides. • Glándula tiroides
6. El istmo de la tiroides es una estructura localizada en el borde anterior de la tráquea, extendiéndose desde el segundo hasta el cuarto anillo traqueal (dependiendo del paciente). Los lóbulos tiroideos se aproximan a los bordes laterales de la tráquea. 3. Irrigación/inervación
• Irrigación
• Venas
- las venas yugulares anteriores: cursan hacia abajo lateralmente, sobre los músculos ECM y esternohioides. Se les unen varias ramas; - la vena yugular transversa: no es una variante constante, cruza la línea media;
- las venas tiroideas inferiores: se originan del polo tiroideo inferior y descienden en el borde anterior o lateral de la tráquea;
- los vasos ístmicos: pequeñas arterias y venas de la cápsula o el parénquima.
• Arterias
Localizadas lejos del campo de disección: - el tronco braquicervical, que está localizado en la tráquea detrás del manubrio;
- las arterias carótidas comunes, corren lateral y profundo en el cuello.
Las arterias que irrigan la tráquea corren a lo largo del borde póstero-lateral, por lo que no las encontramos durante la disección.
• Inervación
La laringe y la tráquea están localizadas en frente del esófago. El nervio laríngeo recurrente corre a lo largo del borde postero-lateral de la tráquea.
4. Indicaciones
Indicaciones- obstrucción de la vía aérea superior;
- ventilación mecánica;
- traqueotomía profiláctica.
Contraindicaciones
La traqueotomía de emergencia no es un contraindicación.
Contraindicaciones relativas
- procedimientos quirúrgicos recientes en el cuello (esto no es acceptable por todos los autores),
- inflamación de los tejidos blandos del cuello.
Contraindicacioens absolutas
- trastorno de la coagulación severo o coagulación intravascular diseminado (CID),
- pacientes con anticoagulantes.
5. Preparación del Quirófano
• Principios
La traqueotomía electiva debe realizarse en una sala de operaciones bajo condiciones asépticas, con un juego completo de instrumentos y adecuada iluminación. Se necesita de la ayuda de un anestesista y monitoreo de ECG.• Paciente
- se recomienda la anestesia general: se puede infiltrar solución anestésica local para complementar el efecto de la anestesia general. Esto disminuye la necesidad para analgesia, aumenta los planos de disección para una fácil disección y disminuye los reflejos traqueales durante la introducción del tubo de la traqueotomía. - tubo endotraqueal y ventilación;
- posición supina;
- brazos a los lados;
- cuello estabilizado y fijo en la línea media;
- hombreras bajo los hombros para poner el cuello en hiperextensión. Esto puede acentuarse dejando colocando la cabeza en la mesa. Sin embargo, la extensión excesiva puede conducir a colocar la traqueotomía muy abajo.
• Equipo
1. El cirujano se coloca a la derecha del paciente. 2. El asistente está a la izquierda del paciente.
3. La/el instrumentista se coloca a la derecha del cirujano.
4. El anestesista está a la cabeza del paciente.
• Equipamiento
1. Mesa quirúrgica2. Unidad anestésica
3. Electrocauterio
6. Instrumentos
• Juego completo
Existen juegos comerciales completos de instrumentos que contienen todo lo necesario así como los tubos de traqueotomía. • Instrumentos quirúrgicos
• Disectores
1. Forceps de disección estándar 2. Tijeras de disección Metzenbaum con punta curva.
• Tubo de traqueotomía
1. jeringa de 10 mL para inflar el balón de la traqueotomía2. Banda de ajuste
3. Punta de trócar
4. Tubos de conección con el ventilador
• Otros requisitos
1. Forceps tipo Halsted-Mosquito 2. Porta-agujas estándar
3. Forceps Kelly
• Retractores
1. Retractor tipo Beckmann-Adson 2. Retractores Farabeuf
3. Dilatador Laborde (3 hojas)
4. Dilatador Trousseau (2 hojas)
7. Incisión en la piel
• Principios
La incisión puede ser vertical u horizontal, dependiendo de la preferencia del cirujano.Antes de incidir en la piel, deben identificarse los siguientes puntos de referencia por medio de palpación:
- la tiroides y el cartílago cricoides;
- los bordes anteriores de los músculos ECM;
- la horquilla supraesternal.
Para propósitos de esta Descripción usaremos una incisión horizontal.
El resto de la disección depués de esta incisión es identical para ambas incisions.
• Incisiones verticales
Esto puede realizarse del borde inferior del cartílago tiroides hasta el manubrio.Se utiliza cuando existen incisiones cervicales previas o en casos de emergencia.
Muy fácil y rápida, ya que se disminuye la disección al mínimo, no es estéticamente confortable como la incisión horizontal.
• Incisión horizontal
Se realiza aproximadamente 2 dedos por encima de la horquilla supraesternal o un través de dedo por debajo del cartílago cricoides, generalmente sobre un pliegue cutáneo. En todos los casos debe evitarse hacer la incisión un dedo por arriba de la horquilla supraesternal. La incisión se realiza de manera transversal desde el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo hasta el otro borde contralateral. Esto incluye el tejido subcutáneo, el platisma hasta la aponeurosis cervical superficial.8. Abordaje a la tráquea I
• Principios
La disección de los planos debe ser siempre vertical.El cirujano debe de manera permanente verificar la palpación del cartílago tiroides, de manera a observar que la disección se realiza en la línea media. Se pueden usar separadores para mantener la incisión abierta.
• Exposición de la tráquea
La aponeurosis superficial cervical se aborda con tijeras según un plano longitudinal, desde el horquilla supraesternal hasta el cartílago cricoides. Es la longitud de esta incisión y no la de la piel la que determina la extensión de la exposición traqueal.Puede ser necesario disecar y a veces ligar la vena anterior yugular o transversa con sutura reabsorbible.
De manera adicional, el uso de anestésico local mediante infiltración puede ser conveniente.
9. Abordaje a la tráquea II
• Disección del istmo tiroideo
• Disección
Se disecan los músculos infrahioideos. Después de la incisión de la aponeurosis, los músculos pueden ser retraídos.Esta disección expone el borde anterior de la tráquea, así como el istmo de la tiroides que aparece a ese nivel.
En casos de urgencia, uno puede verse obligado a no poder dividir el istmo.
En los casos en los que el istmo es muy prominente, la división del istmo puede ser la única alternativa.
A parte de los mencionado en la parte superior, la experiencia y las preferencias del cirujano determinarán como se aborda el istmo.
• Transección del istmo
El istmo del tiroides puede ser dividido. Esto hace que el procedimiento sea más invasivo y el riesgo de hemorragia se incrementa de forma importante.Sin embargo, una traqueotomía con un istmo dividido da acceso directo a la superficie anterior de la tráquea.
Esta parte del procedimiento se realiza en tres tiempos:
- Disección del istmo
- División del istmo mediante dos fórceps.
- Ligadura del istmo mediante sutura reabsorbible.
• Retracción del istmo
Otra alternativa consiste en realizar una retracción del istmo hacia abajo (abordaje supraistmico) o hacia arriba (abordaje infraistmico).Un istmo intacto puede dificultar el recambio de una cánula porqué el istmo puede moverse y obstruir el orificio traqueal. Además, existe un riesgo de hemorragia por la erosión de los vasos en el istmo por la cánula de traqueotomía.
• Peligro
Aunque la traqueotomía sea infraistmica o supraistmica, uno debe tener en cuenta que la incisión de la tráquea no sea ni demasiado alto o baja respectivamente.10. Incisión traqueal
• Principios
La incisión de la tráquea no debe empezarse antes de tener preparada correctamente la cánula, el aspirador para la tráquea y el tubo de conexión hasta la máquina de anestesia.• Preparación para la incisión
Después de desinflar el globo del tubo endotraqueal, el anestesista retira el tubo hasta el nivel del segundo o tercer anillo traqueal. Se aspira las secreciones de la tráquea para que esta quede limpia. El cirujano comprueba que el globo del tubo de traqueotomía que se va a colocar funciona.• Elección de la incisión
• Incisión horizontal
Un incisión horizontal entre el segundo y el tercer o entre el tercer y el cuarto anillo son las dos incisions mas comunment realizadas.• Incisión vertical
Una incisión vertical sobre la línea media, entre el segundo y el tercer anillo traqueal o entre el tercer y cuarto anillo traqueal son otras de las incisiones usadas de manera más frecuente. Para facilitar la introducción del tubo de traqueotomía, la incisión vertical puede que deba ser ampliada con una pequeña incisión transversa entre los anillos, creando una apertura en cruz.• Otras incisiones
• Ventajas
Los otros tipos de incisiones, se usan de manera menos frecuente, son más invasivas y conllevan un riesgo de mayor estenosis postraqueotomía. Sin embargo, tienen la ventaja de poder crear una apertura mayor para la introducción y el recambio del tubo de traqueotomía:• Forma de H
- una incisión en H o en U invertida forma un flap traqueal.• Forma de U invertida
- una incisión en H o en U invertida forma un flap traqueal.• Flap
- una incisión en H o en U invertida forma un flap traqueal.• Ventana
- una incisión sacando una parte de la pared traqueal, creando una ventana. • Peligro
En el momento de la incisión hay que tener en cuanta lo siguiente:- no dañe la pared posterior de la tráquea, que está directamente en contacto con el esófago.
- no haga una incisión dobre le primer anillo traqueal, por riesgo de estenosis de la subglotis.
- no haga una incisión por debajo del cuarto anillo traqueal por los motivos siguientes: es difícil realizar una traqueotomía, ya que la tráquea está situada en un plano profundo a este nivel de cuello. Además, el tubo tiende a salir hacia fuera cuando el cuello vuelve a su posición anatómica y el agujero traqueal está a nivel de manubrio. El recambio del tubo puede ser muy difícil y una intubación selectiva de alguno de los bronquios principales puede ser posible. Además, la erosión del tronco braquiocefálica puede ocurrir.
11. Inserción de la cánula
• Precaución
Antes de introducir el tubo de traqueotomía, 2 suturas no reabsorbibles se colocan por encima y por debajo de la traqueotomía. La tracción sobre estas suturas facilitará el recambio de la cánula hasta que el trayecto no esté formado. Las suturas deben salir a través de la incisión. Esta recomendación está especialmente indicada en pacientes obesos con un cuello corto, pero deberían ser utilizados en todos los pacientes.• Introducción de la cánula
Después de verificar que el globo está completamente desinflado, la cánula se introduce en la tráquea. Se puede usar un separador para mantener el orificio de la tráquea abierto. La tracción de las suturas es útil en este momento.Durante la inserción de la cánula, el cirujano debe tener cuidado en no invaginar la pared de la tráquea o romper el globo de la cánula. El tubo con su globo así como la guía de inserción deben ser lubricados para facilitar su introducción.
• Ventilación a través de la cánula
Se quita en ese momento la guía, se hincha el globo de la cánula y se conecta la cánula a la máquina de anestesia mediante un tubo flexible. La ventilación a través de la cánula ya ha empezado. El anestesista verificará mediante la auscultación que el tubo de traqueotomía está en una posición correcta. Solo entonces se podrá retirar el tubo endo .• Determinación del VMO
El cirujano determinará el “Volumen oclusivo mínimo” (VOM), que es la cuantidad de aire que debe ser inyectada en el balón para obtener una presión de aire de 25 a 30 cm H2O. Se debe también fijar uno en la posible fuga de aire. Se prefiere una pequeña pérdida de aire frente a una balón demasiado inflado.12. Cierre
• Sutura
Solo la piel se sutura.La sutura no debe ser demasiado apretada porque:
- se puede producir un enfisema,
- sería difícil de recolocar el tubo en caso de salida accidental.
• Fijación
La cánula debe ser fijada pasando una banda por detrás del cuello hasta las dos alas de la cánulaPara mayor seguridad, las dos alas de la cánula a su vez se pueden fijar a la piel con sutura no reabsorbible. Esto reduce el riesgo de salida del tubo en el período inmediato después de la cirugía, especialmente en pacientes poco cooperadores o en un estado de confusión.
• Protección
Una gasa gruesa con antiséptico puede ser alojada por debajo de los márgenes de la cánula para proteger la piel.