Tratamento laparoscópico da gravidez ectópica tubária

The description of the laparoscopic surgical treatment of tubal ectopic pregnancy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of tubal ectopic pregnancy. Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exposure, exploration, conservative treatment, specific cases, laparoscopic salpingectomy, Medical treatment. Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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Tratamento   laparoscópico   da   gravidez   ectópica   tubária

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Abstract
The description of the laparoscopic surgical treatment of tubal ectopic pregnancy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of tubal ectopic pregnancy.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exposure, exploration, conservative treatment, specific cases, laparoscopic salpingectomy, Medical treatment.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.
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2001-11
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E-publication
WeBSurg.com, Nov 2001;1(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02pt154.htm

Tratamento   laparoscópico   da   gravidez   ectópica   tubária

1. Introdução
O desenvolvimento da ultra-sonografia assim como a precisão e a velocidade com que se mede o nível de beta-gonadotrofina coriônica humana (b-hCG) têm modificado o diagnóstico e o tratamento de gravidez ectópica (GE).
Até há pouco tempo considerada uma emergência cirúrgica que ameaçava a vida, agora é detectada precocemente e geralmente pode ser tratada por laparoscopia.
O manejo da Gravidez Ectópica foi um dos primeiros procedimentos cirúrgicos realizados por laparoscopia (Bruhat et al., 1980) e Manhès, que desenvolveu a técnica foi inventor do Triton o primeiro instrumento laparoscópico multifuncional.
O tratamento laparoscópico da GE pode ser radical ou conservador.
Ao mesmo tempo em que o tratamento médico da GE tornou-se difunfido popularmente.
2. Anatomia
• Anatomia Topográfica
A trompa uterina é composta de 4 segmentos:
1. Junção intersticial ou intramural;
2. Istmo;
3. Ampola;
4. Infundíbulo.
• Irrigação
1. Artéria tubária medial
2. Artéria tubária lateral
3. Artérias uterinas
4. Artérias ovarianas
5. Arcada infratubaria
O suprimento de sangue da tuba uterina depende de duas artérias: artéria tubariana medial (ramo terminal da artéria uterina) e artéria lateral (ramo terminal da artéria ovariana). Estas duas artérias se anastomosam ao nível da aracada infratubaria.
• Gravidez ectópica
Gravidez ectópica (GE) normalmente ocorre (99% dos casos) na tuba uterina (Philippe, 1970). Ela pode ser encontrada em:
1. Ampola (64%);
2. istmo (25%);
3. infundíbulo (9%);
4. Na junção intramural (2%).
As outras localizações são menos comuns: ovário (0,5%), cervical (0,4%), abdominal (0,1%); intraligamentar (0,05%).
3. Indicações
Na atualidade, a maioria dos casos de GE podem ser tratados cirurgicamente pela técnica laparoscópica.
Contra-indicações absolutas
As contra-indicações absolutas para tratamento laparoscópico são as seguintes:
- Ruptura de GE com hemoperitônio maciço e instabilidade hemodinâmica;
- A ausência de experiências do cirurgião em laparoscopia.
Contra-indicações relativas
As contra-indicações relativas são as seguintes:
- Múltiplas cirurgias pélvicas anteriores;
- GE intersticial não roto;
- Obesidade mórbida.
4. Tratamento radical / outros
• Cirurgia conservadora
1. A cirurgia conservadora
A cirurgia conservadora para o GE (salpingostomia) maximiza a preservação da trompa afetada para a fertilidade subseqüente. No entanto, é associada com um risco de persistência GE (5%, Pouly, 1991) e de recorrência.
A decisão de se preservar a tubo ou não dependem de vários fatores:
- A escolha do doente: em pacientes que não desejam mais engravidar , o tratamento lógico para a GE e a salpingectomia, combinada ou não com uma ligadura tubária contralateral;
- A história pregressa do paciente: o risco de recorrência GE é alta em casos de história prévia de plastia tubária ipsilateral ou após histórias anteriores de GE;
- A condição dos tubos ipsilaterais e contralaterais. Em caso de uma tuba altamente prejudicada, a salpingectomia é o tratamento escolhido.
• Sistema de pontuação
Pouly et al (1991) propôs um sistema terapêutico de pontuação de EP principalmente com base em informações fornecidas pelos pacientes
Em pacientes sem antecedentes de múltiplas cirurgias ou de infertilidade tubária e com um tuba contralateral saudável, a fecundidade é semelhante após o tratamento conservador e após o tratamento radical (Dubuisson et al, 1996).
5. Período pré-operatório
Os exames pré-operatório incluem:
- Hemograma completo;
- Tipagem sangüínea grupo sorológico incluindo fenótipos Rhesus e Kell;
- Pesquisa de anticorpos do sistema imunológico;
- Coagulograma;
- Ensaio de um questionário quantitativo de b-hCG.
Preparo do paciente
- Jejuar, a não ser de emergência;
- Preparo intestinal por enema, a não ser de emergência;
- Tricotomia suprapúbica;
- Pré-medicação: 5 mg de midazolam por injeção intramuscular uma hora antes da cirurgia.
Informações ao paciente
O paciente deve ser informado:
- Modalidades laparoscópicas;
- Seus riscos e complicações;
- O risco de conversão para laparotomia;
- O risco de a salpingectomia.
6. Configuração da sala cirúrgica
• Paciente
- Anestesia geral;
- Posição de litotomia baixa;
- Trendelenburg 30 °;
- Coxas e pernas esticadas, as nádegas na borda distal da mesa;
- Braço esquerdo ao lado do corpo;
- Catéter urinário necessário durante a operação;
- Sonda nasogástrica;
- Punção uterina.


• Equipe
1. O cirurgião está à esquerda do paciente.
2. O primeiro assistente está à direita do paciente.
3. O segundo assistente situa-se entre as pernas do paciente.
4. O instrumentador fica à esquerda do cirurgião.
• Equipamentos
1. O primeiro monitor é posicionado em frente ao pé direito do paciente. Utilizado pelo cirurgião e pelo primeiro assistente.
2. O segundo monitor é utilizado pelo segundo assistente e o instrumentador, está situada ao nível do ombro direito do paciente.
7. Posicionamento dos trocateres
• Posicionamento dos trocateres
Três Trocateres são geralmente suficientes.
A: Um trocater da ótica de 12 mm é colocado ao nível do umbigo.
B e C: Dois trocateres cirúrgicos laterais de 5 mm são colocados em posição de Cistostomia 3 dedos acima da púbis dentro dos pedículos epigástricos inferiores.
• Quarto Trocater
Recomendamos o uso de um quarto trocater de 10 ou 12 mm nos casos de: GE volumosa , sangramento ativo, hemoperitônio maciço, pacientes com difíceis condições cirúrgicas (obesidade).
A posição dos trocaters são os seguintes:
- Um trocater da ótica de 12 mm ao nível do umbigo;
- Dois trocaters de 5 milímetros à direita da fossa ilíaca esquerda, dois dedos acima da espinha ilíaca ântero-superior;
- Um trocater de 12 mm, 3 dedos acima da sínfise púbica.
• Pneumoperitônio
A agulha de Veress pode ser introduzida no umbigo ou no ponto de Palmer (3 cm abaixo da margem costal na linha hemiclavicular à esquerda). A cavidade peritoneal é inflada com CO2 a uma pressão que não exceda 14 mm Hg.
8. Instrumental
• Trocater da ótica
O procedimento pode ser executado utilizando uma ótica de 0° ou 30°.
• Trocateres cirúrgicos
1. Pinça bipolar;
2. Pinça atraumática;
3. Pinça Forceps;
4. Pinças com ranhuras;
5. Dispositivo monopolar de ponta afiada;
6. Dispositivo de aspiração de 5 ou 10 mm, com furo único na ponta;
7. Tesoura;

• Afastadores
Cânula uterina com uma pinça assimétrica.
9. Exposição
• Princípios
Os procedimentos laparoscópicos são realizados em ginecologia na cavidade pélvica. Em decúbito dorsal a cavidade é preenchida naturalmente com parte das alças do intestino delgado e do cólon sigmóide.
Boa exposição da pelve menor pode ser obtida pela:
- Posição de Trendelenburg,
- Punção uterina.
Atenção: a canulação uterina deve ser feita somente se uma gravidez intra-uterina foi descartada.
• Posição de Trendelenburg
Isso faz com que as alças do intestino delgado e do cólon sigmóide movam-se cefalicamente expondo assim a pelve. Caso não exceda o seu ângulo de 30°.
• Manipulação uterina
• Princípios
O útero é tracionado expondo o saco retrouterino . Ele também se move em direção ao lado contralateral da gravidez etópica tubária, liberando o anexo que requer tratamento.
• Instrumental
A canulação pode ser realizada utilizando diversos instrumentos.
1.A cânula de Cohen, com o qual um teste de azul de metileno pode ser realizado. A canulação é apenas no canal cervical e não permite uma adequada mobilização do útero.
2. A cureta romba colocada na cavidade uterina após a dilatação, juntamente com duas pinças de Pozzi colocados nos lábios anterior e posterior do colo uterino.
3. Uma pinça atraumática.
• Exposição
O primeiro assistente manuseia o laparoscópio, os pequenos movimentos do intestino delgado em sentido cefálico e mantendo o sigmóide fora da pelve com uma pinça fenestrada.
O segundo assistente empurra o útero em anteversão e para o lado contralateral a GE.
10. Exploração
A exploração é realizada para:
- Determinar a localização exata da GE;
- Avaliar a extensão do hemoperitônio;
- Determinar o estado dos anexos, principalmente a da tuba contralateral;
- Visualizar qualquer sangramento ativo;
- Descartar qualquer outra patologia abdominal associada .
O hemoperitônio maciço e coágulos ocasionais impedem o cirurgião de estabelecer uma precisa avaliadção das lesões imediatas. Nestes casos, o primeiro passo operatório consiste na evacuação do hemoperitônio.
Se o GE é pequeno no tamanho, ambos as tubos devem ser explorados: pode haver um hematosalpinge contralateral ao GE devido ao refluxo retrógrado.
11. Tratamento conservador
• Princípios gerais
O tratamento conservador da GE é caracterizada pelo seguinte:
- A preservação da tuba uterina;
- A incisão é feita do lado antimesossalpinge da trompa;
O cirurgião deve ter em mente que as GE estão proximais (em direção ao útero) e que a hemossalpinge está distal.
O caso aqui descrito é uma GE ampular esquerdo.
• Incisão da trompa
O cirurgião mantém a trompa na sua borda antimesossalpinge com uma pinça atraumática.
Foi realizada uma incisão longitudinal de 1 a 2 cm na borda anti-mesosalpinge na porção proximal do local da GE. Se ela for muito distal o risco de deixar no lugar do trofoblasto é alto.
A incisão é realizada com um eletrocautério de ponta até que o trofoblasto ou hemossalpinge apareça.
Ttesoura ou coagulação a laser também pode ser realizado.
• Extração da GE
A extração é feita por aspiração . O dispositivo de irrigação-sucção é introduzido na tuba . A instilação de solução salina desprende o trofoblasto e a formação de coágulos dentro da trompa .
A extração também pode ser realizada com uma pinça traumática.
A sutura da tuba é desnecessária.
A expressão das tubas uterinas não é recomendada, mesmo em caso de aborto tuboperitoneal . Aumenta o risco de fracasso.
O trofoblasto (quando não tiver sido aspirado) devem ser removidos para um saco de extração evitando a sua propagação para a cavidade abdominal pélvica prevenindo implantes peritoneais de se propagarem.
• Hemostasia
A hemostasia das margens de incisão pode ser útil. Uma pinça bipolar é utilizada. Quando há sangramento ativo a partir do leito do local de implantação, a hemostasia é difícil e tentativas para alcançar a hemostasia pode resultar em danos irreversíveis das trompas. A lavagem pode ser útil uma vez que favorece a hemostasia. Em caso de falha, é melhor converter para um tratamento radical.
Aderências ipsilaterais ou contralaterais bem como fimbrioplastia ou neosalpingostomia contralateral poderá ser realizada.
12. Casos Específicos
• Medidas associadas: injeção
Uma injeção profilática de ornitina-vasopressina para se conseguir a hemostasia no mesossalpinge é efetiva. Seu uso é proibido na França, mas está autorizada nos Estados Unidos.
• intramural GE
A GE Intramural é difícil de tratar por laparoscopia, embora tenha sido relatada uma técnica que utiliza alças cirúrgicas. Isso é uma boa indicação para o tratamento médico.
No caso de um começo inesperado na ausência de ruptura ou pré-ruptura recomenda-se uma injeção local de 50 mg de metotrexate.
• Fimbrial GE
o único lugar onde não é necessário incisar a tuba. O Trofloblasto é aspirtado. O infundíbulo da tuba uterina é lavado; hemostasia utilizando uma pinças bipolares é frequentemente realizado.
13. Salpingectomia laparoscópica
• Princípios
O maior risco da salpingectomia laparoscópica é a desvascularização do ovário. É essencial permanecer perto da trompa e distante dos vasos ovarianos e do ligamento suspensor do ovário.
• Secção proximal da tuba uterina
O cirurgião apreende o istmo da tuba uterina utilizando uma pinça com ranhuras tracionando-a para fora e para cima. Com a outra mão, o cirurgião cauteriza o istmo perto do útero utilizando uma pinça bipolar. A pinça deve incluir um pequeno segmento de mesossalpinge com fins hemostáticos, sem continuar distante do ovário evitando a cauterização da artéria ovariana interna / o ramo ovariano da artéria uterina. Depois a tuba é então seccionada com tesoura.
• Secção do Mesossalpinge
A pinça bipolar é utilizada para apreender o mesossalpinge paralelo e próximo a tuba. O messosalpinge é então seccionado com uma tesoura. Embora a secção seja realizada, a pinça que apreende a trompa deve ser posicionada atrás de onde a incisão foi anteriormente interrompida.
Quando o trompa se une somente pelo ligamento do infundíbulo-ovárico e da artéria tubária lateral, esses são seccionados e cauterizados respectivamente.
• Extração da tuba uterina
A tuba uterina se extai dentro de uma bolsa extratora de cálculos através da parede abdominal anterior.
O procedimento finaliza verificando a hemostasia e uma lavagem cuidadosa.
• Perigo
Devem ser tomadas precauções para evitar uma patologia causada pelo coto tubário (endometriose). O coto deve ser cauterizado por poucos milímetros, evitando a recanalizaççao de forma espontânea e a formação de uma fístula utero-peritoneal . Esta técnica reduz o risco de GE subsequentes que ocorrem na porção intramural da tuba no coto remanescente.
Nos casos de densas aderências tubo-ovarianas, uma parte da parede tubária pode às vezes ser deixada no ovário evitando a sua desvascularização.
14. Período pós-operatório
• Período pós-operatório
O Catéter urinário e a sonda nasogástrica são removidas ao final do procedimento.
O IV cateter poderá ser removido, na noite do procedimento.
Alimentos podem ser dados na noite do procedimento.
A analgesia pós-operatória com analgésicos não-opióides.
A alta é possível um dia após da cirurgia.
O uso de contraceptivos deve ser discutido com o paciente.
O paciente pode tentar engravidar novamente 2-3 meses pós-operatório.
O paciente é informado sobre o risco de recorrência.
• Acompanhamento adicional
A: Recuperação Garantida: nenhuma verificação adicional
B: Monitoramento até que o hCG seja negativo se a taxa for> 2000 IU / mL.
C: Acompanhamento rigoroso até negativar independentemente da taxa de hCG.
D: Falha muito provável.
O nível de beta-hCG deve ser verificado até negativar, a cada dois dias durante a primeira semana, em
seguida, semanalmente. Beta-hCG normalmente cai para zero no dia 20 pós-operatório .
A diminuição no nível de beta-hCG devem ser exponenciais. Uma diminuição que é muito lenta ou um aumento secundário confirmam que a salpingostomia falhou.
Um diagrama de previsão foi estabelecido para o acompanhamento pós-operatório da redução no percentual de hCG após tratamento videolaparoscópico conservador de gravidez ectópica (Pouly, 1987).
• Falhas
Para tratar as falhas poderá ser administrada uma dose de 50 mg/m2 de metotrexato ou realizar uma salpingectomia laparoscópica .
Histerossalpingografia poderá ser realizada três meses após o procedimento com a finalidade de avaliar a permeabilidade da trompa.
Se o tipo de sangue do paciente for Rh negativo, injeção de gamaglobulina anti-D é necessária dentro de 72 horas após uma GE a fim de se prevenir a aloimunização anti-D.
15. Tratamento médico
Precauções
O tratamento médico pode ser apenas considerado se o paciente está sem sintomas e o nível de beta-hCG está diminuindo.

O tratamento médico
- Metotrexato é o tratamento mais comumente prescrito. O trofoblasto é particularmente sensível a este agente antifolato antimitóticos. Tem sido utilizado por muitos anos no tratamento da gravidez molar.
O metotrexato é geralmente administrado por via intramuscular, em dose de 50 mg / m 2 (área de superfície corporal) ou 1,5 mg / kg. A injecção é repetida sete dias depois no caso de uma queda de <15% entre os dias 4 e 7.
- Mifepristone: esta antiprogesterona pode estar associada com metotrexato. Apesar de seu valor teórico parece óbvio, poucos estudos têm confirmado esse potencial.
Em todos os casos, o tratamento médico é reservado para:
- GE sem sinais clínicos ou ecográficos de ruptura ou pré-ruptura;
- Com um estado hemodinâmico estável;
- Apresentando um aumento anormal ou estabilização do nível do b-hCG após 48 horas;
- Em doentes motivados e informados.

As indicações absolutas
- Múltiplos procedimentos cirúrgicos / aderências na região pélvica;
- Contra-indicações para laparoscopia;
- Pacientes que se recusam a cirurgia.

Boas indicações
- Pacientes com poucos ou nenhum sintoma;
- Beta-hCG <5000 UI / L.

Indicações controversas
- Aumento da beta-hCG (> 10000 UI / L) com atividade cardíaca presente;
- Pacientes com dores;
- Mal potencial de aderência.
16. Referências
Bruhat MA, Manhes H, Mage G, Pouly JL. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy.
Fertil Steril 1980;33:411-4.
Dubuisson JB, Morice P, Chapron C, De Gayffier A, Mouelhi T. Salpingectomy - the laparoscopic
surgical choice for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1996;11:1199-203.
Philippe E, Ritter J, Lefakis P, Laedlein-Greilsammer D, Itten S, Foussereau S. Grossesse tubaire,
ovulation tardive et anomalie de nidation. Gynecol Obstet (Paris) 1970;69:617+.
Pouly JL, Chapron C, Manhes H, Canis M, Wattiez A, Bruhat MA. Multifactorial analysis of fertility after
conservative laparoscopic treatment of ectopic pregnancy in a series of 223 patients. Fertil Steril
1991;56:453-60.
Pouly JL, Mage G, Gachon F, Gaillard G, Bruhat MA. La décroissance du taux d'HCG après
traitement coelioscopique conservateur de la grossesse extra-utérine. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1987;16:195-9.