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Tratamiento laparoscópico de la hernia hiatal gigante
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2001-02
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E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es005.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es005.htm
Tratamiento laparoscópico de la hernia hiatal gigante
1. Introducción
Las primera serie describiendo el acceso laparoscópico para la reparación de hernias hiatales gigantes (HHs) fue reportada por Cushieri (1993). Desde entonces, numerosas publicaciones han confirmado la factibilidad del abordaje laparoscópico.Con el propósito de reducir el riesgo de recidiva, se ha propuesto el uso de mallas protésicas para reforzar el cierre de los pilares, o directamente cubrir el defecto del hiato.
2. Anatomía
• Unión gastroesofágica
1. Parte inferior del epiplón menor2. Lóbulo izquierdo del hígado
3. Hiato esofágico
4. Diafragma
5. Pleura
6. Bazo
La unión gastroesofágica normal está compuesta por un segmento esofágico de 2 a 5 cm, fijado por debajo del hiato al diafragma, a la crura y al estómago mediante ligamentos. La conservación normal de las relaciones entre estas estructuras es esencial para la integridad y funcionamiento de los mecanismos antirreflujo.
• Anatomía de la región
1. Fijaciones hepáticas2. Ligamento frenoesofágico
3. Ligamento frenogástrico
4. Ligamento gastroesplénico
5. Vasos cortos gástricos
6. Riñón izquierdo
7. Fascia de Toldt
8. Crura
• Fisiopatología
1. Corazón y pericardio2. Esófago
3. Pulmones
4. Peritoneo
5. Diafragma
6. Pleura
La herniación hacia el mediastino puede causar una compresión cardíaca (1) o pulmonar (2) asociado a un esófago torácico corto (2).
La insuflación de la cavidad abdominal puede acentuar el fenómeno de compresión mediastinal.
3. Clasificación
• Clasificación
1. Esófago torácico2. Cavidad torácica
3. Pilar derecho
4. Pilar izquierdo
5. Esófago abdominal
6. Fundus gástrico
Pueden observarse tres tipos de hernias hiatales.
Las HHs gigantes representan una forma avanzada del tipo III HHs.
Los pacientes portadores de HHs gigantes tienen alto riesgo de complicaciones y recidivas luego del tratamiento quirúrgico (Carlson et al., 1998).
• Hernias hiatales tipo I
Noventa y nueve por ciento de todas las HHs son hernias de tipo I, caracterizadas por el deslizamiento de la unión gastroesofágica a través del hiato esofágico hacia el mediastino.• Hernias hiatales tipo II
Representan el 5 % de todas las HHs. En estos pacientes, el ligamento frenoesofágco ha migrado hacia el mediastino ya sea por delante o por el costado del esófago, quedando el cardias en su posición habitual. La hernia generalmente contiene el fundus gástrico.• Hernias hiatales tipo III
Las HHs tipo III combinan los tipos I y II.Las HHs gigantes representan una forma avanzada de HHs tipo III. Comparten las siguientes características:
- agrandamiento mayor del hiato esofágico (>= 8cm de diámetro [Frantzides et al., 1999]);
- elongación y debilitamiento de los pilares;
- migración intratorácica de la unión gastroesofágica, incluyendo parte o todo el estómago;
- ocasionalmente, migración del bazo y colon hacia el mediastino o hacia el saco herniario intratorácico;
- ocasionalmente, acortamiento esofágico.
4. Tipos de acortamiento
• Clasificación
1. Esófago torácico2. Cavidad torácica
3. Esófago abdominal
4. Hiato esofágico
5. Cavidad abdominal
El acortamiento esofágico puede asociarse con una migración intramediastinal.
Pueden distinguirse tres tipos de acortamiento esofágico (Swanstrom et al., 1996).
• Tipo I
Involucra la migración de la unión gastroesofágica hacia el mediastino, provocando una posición en Z del esófago.La unión gastroesofágica puede llevarse hacia la cavidad abdominal con facilidad mediante una disección mínima.
• Tipo II
El esófago está acortado y fijado al mediastino.El cardias todavía puede llevarse 2 cm hacia abajo del hiato esofágico luego de una extensa disección mediastinal.
La unión gastroesofágica sólo puede reducirse luego de una extensa disección.
• Tipo III
Aun con una extensa disección, resulta imposible descender el cardias 2 cm por debajo del diafragma para realizar una funduplicatura estándar.En estos pacientes no puede reducirse la unión gastroesofágica.
5. Indicaciones
La HHs gigantes se asocian a un alto riesgo de complicaciones como compresión, hemorragia gastrointestinal secundaria a ulceración gastroesofágica, estenosis y perforación. Por ello, la mayoría de los autores están de acuerdo en que estos pacientes tienen indicación quirúrgica (Maziak et al., 1998). Indicaciones para el acceso laparoscópico
Hernias asintomáticas:
- enfermos jóvenes o enfermos en buen estado general.
Hernias sintomáticas:
- compresión de órganos mediastinales (que provocan disnea, arritmias, dolor torácico);
- disfaga (la cual puede ser severa en casos de vólvulo gástrico);
- hemorragia gastrointestinal (que provocan hematemesis, melena, anemia);
- obstrucción alta provocada por estenosis o vólvulo;
- esofagitis péptica asociada.
Contraindicaciones para el acceso laparoscópico
Contraindicaciones absolutas:
- perforación abdominal o mediastinal.
Contraindicaciones relativas:
- recidiva/s en pacientes con cicatrices abdominales múltiples (el acceso torácico puede estar indicado en estos pacientes).
- esófago de Barrett
6. Manejo preoperatorio
• Radiografías de tórax
La presencia de órganos abdominales en el mediastino o en el tórax (observados en una radiografía de tórax póstero-lateral y lateral) confirman la sospecha de hernia hiatal gigante. • Esofagogastroduodenoscopía
La esofagogastroduodenoscopía permite:- evaluar la mucosa esofágica;
- localizar el cardias;
- confirmar la ausencia de úlcera gastroduodenal.
Nota: Este examen a veces es imposible de realizar por la presencia de estenosis o vólvulo.
• Manometría esofágica
La manometría esofágica preoperatoria no es considerada obligatoria por la mayoría de los autores.Cuando se realiza, frecuentemente pone de manifiesto una disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), así como defectos de la motilidad esofágica en casos de HHs.
También permite estimar la longitud del esófago entre en esfínter esofágico superior y el EEI, cuyo promedio es de 20.5cm. Un acortamiento esfofágico puede así ser puesto en evidencia, influenciando la decisión hacia un tratamiento médico o quirúrgico.
• Tránsito esofágico
El estudio contrastado del tránsito esofágico:- precisa las modificaciones anatómicas que han ocurrido,
- distingue las HHs de los quístes pericárdicos o hernias de Morgagni.
Nota: Los exámenes contrastados han puesto en evidencia anormalidades hiatales no sospechadas en un número significativo de pacientes asintomáticos (Wu et al., 1999).
• Otros exámenes
- estudios contrastados de colon, TC o RNM a veces son necesarios para completar la evaluación.- en casos de hernias hiatales muy voluminosas, a veces es necesario evaluar la función pulmonar para definir la capacidad funcional respiratoria antes del procedimiento quirúrgico.
7. Organización del quirófano
• Paciente
El paciente se instala en la mesa de operaciones en decúbito supino, colocándose los campos estériles de la manera habitual.Es mandatorio colocar una sonda gástrica de doble lumen para vaciar el estómago. Sin embargo, a veces esta maniobra puede resultar difícil, sino imposible, antes de reducir la hernia.
• Posición de la mesa
Para permitir una posición de Trendelenburg invertido (30°), en especial en pacientes obesos, debe contarse con medios de fijación adecuados para asegurar la posición del paciente. • Equipo
1. El cirujano se ubica entre las piernas del paciente.2. El primer ayudante se ubica a la izquierda del paciente.
3. El segundo ayudante se ubica a la derecha del paciente.
4. El/la instrumentista se ubica a la derecha del cirujano.
• Equipamiento
1. El primer monitor es usado por el cirujano y el primer ayudante.2. El segundo monitor (opcional para algunos) es útil para el segundo ayudante.
La unidad de laparoscopía y video se colocan a la derecha del paciente.
8. Colocación de trocares
• Reparos
1. Apéndice xifoides2. Reborde costal
3. Línea media
4. Línea medioclavicular
5. Línea axilar anterior
• Óptica
A: laparoscopio de 0°El trocar óptico de 10-12mm se introduce al inicio, a mitad de camino entre el apéndice xifoides y el ombligo.
En nuestra técnica conviene colocar el trocar óptico más cerca del apéndice xifoides, contrariamente a la opinión de algunos autores (Frantzides et al., 1999), dado que permite una excelente visión de la región hiatal y del mediastino con el laparoscopio de 0°.
• Instrumentos operadores
C: Pinzas de prensiónE: Bisturí ultrasónico o tijera diatérmica, clipadora, cánula de aspiración-irrigación, porta-agujas
Los trocares (en general de 5 mm) se colocan bajo visión directa por debajo del reborde costal derecho e izquierdo, a la altura de la línea medioclavicular.
• Separadores
B: Separador hepáticoD: Pinza atraumática
Los otros trocares, en general de 5 mm, se colocan bajo visión directa:
- a la izquierda del apéndice xifoides (separador hepático),
- por debajo del reborde costal izquierdo, línea axilar anterior (separador)
• Trocar adicional
F: SeparadorGeneralmente se utiliza un trocar adicional de 5 mm para mejorar la exposición del hiato.
Habitualmente se lo coloca en la línea medioclavicular derecha, de 8 a 10 cm por debajo del trocar subcostal.
9. Instrumental
• Ubicación
A: Laparoscopio de 0°B: Separador hepático
C: Pinza de prensión
D: Pinza atraumática
E: Bisturí ultrasónico o tijera diatérmica, clipadora, cánula de aspiración-irrigación, porta-agujas
F: Separador
• Óptica
A: Laparoscopio de 0°Casi todas las intervenciones se realizan con un laparoscopio de 0°; cuando la visión no es adecuada, a veces es útil el laparoscopio de 30°.
• Instrumentos operadores
C: Pinzas de prensiónE: Bisturí ultrasónico o tijera diatérmica, clipadora, cánula de aspiración-irrigación, porta-agujas
• Separadores
B: Separador hepático descartableD: Pinza atraumática
F: Separador hepático reusable
Nota: Nosotros preferimos el separador hepático reusable que puede introducirse a través de un trocar de 5 mm.
10. Exposición/región hiatal
• Neumoperitoneo
Se realiza con las precauciones habituales, a una presión máxima de 12 mm Hg. Esto minimiza el riesgo de compresión cardíaca, neumomediastino, enfisema subcutáneo cérvico-facial e hipercapnia. La exposición de la región hiatal se facilita colocando el paciente en posición de Trendelenburg invertido (30°). La primera etapa del procedimiento consiste en reducir y mantener el contenido de la hernia en la cavidad abdominal. Frecuentemente representa el paso más delicado de la operación. • Retracción hepática
El lóbulo izquierdo del hígado es separado en sentido cefálico y hacia la derecha, mediante un separador introducido a través del trocar colocado a la izquierda del apéndice xifoides (trocar B).Alternativamente, el separador hepático puede colocarse a través del trocar C, en cuyo caso es necesario colocar un separador mediastinal vía trocar B; como consecuencia, el trocar F se convierte en trocar operador.
• Retracción gástrica
El estómago se separa en sentido caudal y hacia la izquierda, reduciendo su porción herniada y el epiplón dentro de la cavidad abdominal. Una pinza atraumática se introduce a través del trocar lateral izquierdo (D) para ayudar a completar este paso.Una vez reducido, el estómago debe mantenerse dentro de la cavidad abdominal.
• Retracción del epiplón menor
Aunque el cuerpo gástrico es reducido dentro de la cavidad abdominal, el cardias frecuentemente permanece en el mediastino junto al segmento superior del epiplón menor y el ligamento gastroesplénico, vasos cortos incluidos. 11. Disección del saco herniario
• Principios
El saco herniario puede dejarse en su lugar, resecarse o reducirse dentro de la cavidad abdominal. Nosotros preferimos la última opción. La reducción del saco herniario se facilita manteniendo el estómago dentro de la cavidad abdominal. Esta maniobra puede requerir la colocación de un trocar adicional de 5 o 10 mm como retractor, colocado en la parte lateral y baja del hipocondrio izquierdo (vía D). La reducción del saco herniario dentro de la cavidad peritoneal, con o sin resección del mismo, es imprescindible para algunos autores (Edye et al., 1998), ya que facilita la disección del esófago y reduce el tiempo operatorio.• Disección anterior
Una vez reducido el estómago dentro de la cavidad abdominal se identifica el saco herniario, disecándolo de la parte anterior y lateral izquierda del hiato. El saco herniario se despega progresivamente del mediastino hasta identificar las caras anterior e izquierda del esófago. Deben identificarse y preservarse la pleura y el vago izquierdos durante esta disección.El saco herniario luego es separado del pilar izquierdo y movilizado progresivamente en la cara posterior del esófago. El ligamento frenogástrico se divide para facilitar una movilización extensa.
• Disección posterior derecha
Una vez que el saco herniario es reducido del aspecto lateral izquierdo del esófago, las pinzas introducidas a través del trocar lateral izquierdo (vía D) son utilizadas para tomar el epiplón menor a la derecha de la unión gastroesofágica, ejerciendo una tracción anterior y lateral izquierda.El saco herniario se despega del pilar derecho luego de dividir la parte avascular del epiplón menor. El saco herniario puede retraerse en sentido cefálico y lateral, entre el esófago y la aorta. Debe despegarse en forma gradual del pilar derecho, del borde derecho del esófago, del vago posterior y hacia arriba de la pleura derecha.
• Disección posterior izquierda
No siempre es necesario seccionar los vasos cortos gástricos para mantener la unión gastroesofágica y el esófago distal dentro de la cavidad abdominal. Pero sí es necesario seccionar los ligamentos gastroesplénico y frenoesofágico.La división de los vasos cortos gástricos rara vez es necesaria para preparar la funduplicatura, ya que el fundus gástrico suele ser muy móvil.
• Disección periesofágica
Una vez que el saco herniario es separado del esófago y del mediastino, en función de su tamaño puede ser resecado o simplemente dejado en la cavidad abdominal.Frecuentemente encontramos asociado un gran lipoma alrededor del esófago distal. Este debe ser resecado a fin de permitir una disección anatómica del esófago. El nervio vago posterior debe quedar cerca de la pared esofágica para evitar su lesión durante la disección y posterior plástica de los pilares.
12. Movilización del esófago
• Principios
La movilización del esófago es necesaria para asegurar que permanecerá espontáneamente en la cavidad abdominal sin ninguna tensión.Durante este paso no deben introducirse bujías en el esófago inferior.
• Disección del epiplón menor
La movilización y disección de la pars condensa del epiplón menor, con o sin el pedículo hepático izquierdo, puede ser útil. Cuando es preservada, la arteria hepática izquierda accesoria constituye un excelente reparo para ubicar el cardias y el esófago inferior.• Disección del esófago inferior
Para poder llevar el cardias hacia la cavidad abdominal, frecuentemente es necesario despegar el esófago inferior de sus aherencias mediastinales como así también del saco herniario.En casos de esófago corto, puede ser necesario seccionar el nervio vago, ganando así 1 a 2 cm de longitud. En estos casos, debe considerarse la realización de una piloromiotomía o piloroplastia (Jobe et al., 2002).
13. Principios generales
Para reparar la brecha hiatal, deben aproximarse los pilares del diafragma.Se realiza una funduplicatura, a la que algunos autores completan con gastropexia o incluso una gastroplastia en casos de esófago corto. El hiato puede repararse suturando los pilares (de ser necesario con una prótesis).
1. realización de una funduplicatura parcial o total;
2. realización de una gastropexia anterior y/o diafragmática;
3. Gastroplastia de Collis (Swanstrom et al., 1996).
14. Reparación del hiato
• Principios
La brecha hiatal debe reducirse a fin de prevenir la migración intratorácica del esófago. Puede cerrarse mediante una simple sutura o puntos apoyados y/o una malla protésica.• Tipos de prótesis
• Malla PTFE expandida
La mayoría de los autores usa una malla PTFE® expandida en el tratamiento de las HHs gigantes por ser flexible e inerte. En varios estudios experimentales (Lamb et al., 1983; Frantzides et al., 2002), fue la malla que menos adherencias generó, probablemente debido a su superficie lisa, comparada con otros tipos de malla.Sin embargo, la malla PTFE® expandida es difícil de manipular y de fijar, en especial si se usan grapas. El hecho de reducir la formación de aherencias puede ser considerado como un factor negativo, ya que las adherencias facilitarían el proceso de fijación del cardias y del estómago por debajo del diafragma.
• Malla de polipropileno
La malla de Prolene es útil debido a las propiedades mismas de su material:- es fácil de manipular y posicionar, siendo fácil de fijar al diafragma,
- facilita la gastropexia.
La malla de Polipropileno induce la formación de adherencias a los óganos vecinos y, eventualmente, puede causar un daño al esófago y estómago. Varias publicaciones aisladas (Kuster and Gilroy, 1993) y algunas series como la de Pitcher et al. (1995) han demostrado que dicho riesgo es bajo.
Edelman incluso publica 5 HHs reparadas por vía laparoscópica con una malla de polipropileno de tamaño grande (Surgipro Mesh, Autosuture, Tyco, Norwalk, CN), en las cuales el cardias fue fijado a la prótesis junto con la gastropexia (Edelman, 1995).
• Malla de Mersilene
Kuster y Gilroy, 1993.• Cierre simple
El defecto del hiato se cierra por detrás del esófago, a fin de alargar la porción intra-abdominal del mismo y exponerlo a la presión positiva de la cavidad abdominal (Skinner and Belsey, 1967).Los puntos de sutura a los pilares se van colocando de posterior a anterior. Siempre por detrás del esófago, se colocan 3 a 5 puntos separados de material irreabsorbible (Polyester 00), con o sin algún material de apoyo.
Cuando del defecto hiatal es muy grande, pueden colocarse de 1 a 3 puntos de sutura por delante del esófago. Al final de la cruroplastia el esófago no debe quedar mortificado. Por esta razón, algunos autores sugieren realizar el cierre de los pilares colocando previamente en el esófago una bujía inflable o un tubo 50 French (Frantzides et al., 1999).
• Cruroplastia reforzada con malla
Se prepara una malla de polipropileno rectangular de 15cm x 10cm , recortando un círculo de 3 cm en el centro de la misma y cortándola en su parte anterior.La malla se introduce por el trocar óptico y deja perdida en la cavidad peritoneal para luego colocarla alrededor del esófago. Luego se la fija por detrás a los pilares y por delante al diafragma, donde los dos brazos de la malla se entrecruzan para evitar que quede una zona de debilidad a nivel de la línea del corte.
La malla se fija a los pilares y al diafragma con grapas o puntos de sutura irreabsorbibles.
• Reparación con parche sin tensión
La plástica sin tensión descripta por Paul et al. (1997) consiste en aplicar una malla de polytetrafluoroethylene (PTFE) a cada lado del hiato esofágico, por delante del esófago.15. Funduplicatura
• Indicaciones
Muchos autores señalan las siguientes indicaciones para la creación de una funduplicatura:- reflujo (frecuentemente asintomático), presente en 30% a 40% de casos en las HHs (60% de casos en HHs tipo III);
- reflujo que aparece como consecuencia de la operación (20%) en pacientes que no presentaban anomalías preoperatorias (Willekes et al., 1997; Casabella et al., 1996: Frantzides et al., 1999);
- la funduplicatura reduce el riesgo de recidivas (Cuschieri, 1993).
• Mecanismo antirreflujo
Nosotros realizamos las técnicas de Nissen-Rossetti, Nissen o funduplicatura parcial de Toupet.Debe tenerse el cuidado de realizar la plástica alrededor del esófago y no sobre el saco herniario, ya que esto último provoca la migración intratorácica de la funduplicatura.
16. Gastropexia
• Técnicas
Puede realizarse:1. directamente fijando la funduplicatura a los pilares o a al parche protésico;
2. fijando el cardias y/o fundus al diafragma;
3. creando una gastropexia anterior en la pared abdominal anterior.
La gastropexia anterior no ha mostrado reducir significativamente el porcentaje de recidiva (Williamson et al., 1993).
• Fijación a los pilares
Una vez completada, la funduplicatura es fijada a los pilares mediante 2 a 3 puntos de sutura irreabsorbible. Ello sólo es posible cuando los pilares son de buena calidad.La funduplicatura también puede fijarse a la malla protésica que cubre los pilares.
• Fijación al diafragma
El fundus es fijado directamente al diafragma o a la parte de la malla protésica que cubre el diafragma con 1 a 2 suturas irreabsorbibles, a fin de recrear el ligamento frenogástrico superior.• Gastropexia anterior
La gastropexia anterior ha sido propuesta (Maziak et al., 1998; Swanstrom et al., 1996) para limitar el riesgo de deslizamiento intratorácico, en particular cuando existe un esófago corto.La utilización de una gastrostomía como gastropexia anterior fue propuesta por Edelman. Este procedimiento, sin embargo, constituye un riesgo innecesario de complicaciones postoperatorias (1 paciente muerto por peritonitis; Edelman, 1995).
17. Manejo postoperatorio
Al final del procedimiento, se deja un drenaje en el mediastino sólo si persiste un ezcurrimiento hemorrágico.Cuando la disección fue dificultosa, debe realizarse una radiografía de tórax para descartar un neumotórax o para evaluar la magnitud del neumomediastino.
La recuperación anestésica debe ser lenta, a fin de evitar el aumento de la presión abdominal con el consecuente riesgo de recidiva. Por la misma razón, es importante evitar las náuseas y los vómitos.
La sonda nasogástrica de doble lumen se deja durante 24 a 48 hs para minimizar el riesgo de dilatación gástrica.
La ingesta líquida comienza una vez retirada la sonda gástrica.
Superadas las molestias postoperatorias, el paciente puede retomar sus actividades físicas habituales. Deben evitarse los ejercicios intensos durante un mes.
Puede retomar su actividad laboral rápidamente, siempre que se evite la actividad intensa.
18. Resultados
La factibilidad del acceso laparoscópico ha sido demostrado en un gran número de publicaciones.Más aún, los resultados parecen ser equivalentes a los de la cirugía convencional (Martin et al., 1997). Sin embargo, el abordaje laparoscópico todavía es discutido por algunos autores que se inclinan por el abordaje abdominal o torácico abierto para el tratamiento de las HHS tipo III (Maziak et al., 1998; Hashemi et al., 2000).
Recuperación
La internación postoperatoria suele ser mucho menor que para el abordaje convencional, debido a la disminución de las molestias postoperatorias y de las complicaciones cardiopulmonares:
- cirugía abierta: 9 a 10 días de internación (Ellis et al., 1986; Hashemi et al., 2000).
- cirugía laparoscópica: 3 días de internación en el 93 % de los casos (Willekes et al., 1997; Hashemi et al., 2000).
Recidiva
Es el problema más importante del tratamiento quirúrgico de las HH gigantes (Khaitan et al., 2002). El porcentaje de recidiva varía entre el 6% y el 50%, en función del tipo de HH y los métodos utilizados para determinar su diagnóstico. Un gran número de recidivas son completamente asintomáticas y sólo se descubren durante el seguimiento con tránsito contrastado. El riesgo de recidiva aumenta si hay un importante gradiente de presión entre la cavidad abdominal y la torácica. Los esfuerzos físicos, la tos y la obesidad aumentan el riesgo de recidiva, como también la debilidad de los pilares y el esófago corto. Ackermann et al. (1989) reportan un 50% de recidiva radiológica luego de cirugía abierta. Huntington (1997) reporta un 6% de recidiva radiológica luego de cirugía laparoscópica, con un promedio de 12 meses de seguimiento, mientras Hashemi y DeMeester reportan un 42% con un promedio de 17 meses de seguimiento (Hashemi et al., 2000). El objetivo de la cirugía laparoscópica consiste en reproducir los resultados del abordaje a cielo abierto : porcentajes de recidiva de alrededor del 10% para Williamson et al. (1993), 15% para Hashemi y DeMeester (Hashemi et al., 2000), y 14% para Ellis et al. (1986) con un seguimiento promedio de 61 meses.
Morbilidad
La tasa de morbilidad en cirugía abierta es de 14%, teniendo en cuenta que algunos autores no consideran la esplenectomía (Ellis et al., 1986) o la disfagia prolongada (Menguy, 1988) como complicaciones. Para Hashemi y DeMeester pareciera no haber diferencia entre la morbilidad del abordaje laparoscópico y el abordaje a cielo abierto (Hashemi et al., 2000).
Mortalidad
La mortalidad operatoria promedio en varias series fue del 3% para el abordaje a cielo abierto (Huntington, 1997). Para Hashemi y DeMeester pareciera que la mortalidad no varía en función del abordaje (Hashemi et al., 2000).
19. Conclusiones
El abordaje laparoscópico ofrece al cirujano una alternativa para el tratamiento de las HHs gigantes. El procedimiento es difícil de realizar. La tasa de recidiva, elevada en algunas series (Hashemi et al., 2000), demuestra la dificultad de la vía laparoscópica para reproducir los resultados de la cirugía a cielo abierto.Así y todo, el abordaje laparoscópico :
- proporciona una mejor visión de la región hiatal;
- tiene una tasa de morbilidad aceptable;
- se asocia a una recuperación postoperatoria más rápida (Hashemi et al., 2000);
- proporciona un mejor confort postoperatorio ;
- disminuye las complicaciones cardiopulmonares.
20. Reference