Tratamiento laparoscópico del embarazo ectópico tubario

WebSurg is a free virtual surgical university, accessible worldwide through the Internet. Our goal is to provide surgeons, scientific societies and the medical industry with the first online continuing medical education in laparoscopic surgery and information on the latest developments in laparoscopic surgery, including NOTES and robotics.

Browse the WORLD
Virtual University
English ▼

Tratamiento   laparoscópico   del   embarazo   ectópico   tubario

Authors
O Garbin
Media type
Publication
2001-11
Popular
Favorites
Favorites Media
Audio
en fr es pt


E-publication
WeBSurg.com, Nov 2001;1(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es154.htm

Tratamiento   laparoscópico   del   embarazo   ectópico   tubario

1. Introducción
El desarrollo de la ecografía, así como la precisión y rapidez con la cual se mide el nivel de la beta-gonadotrofina coriónica humana (b-GCh), han modificado el diagnóstico y manejo del embarazo ectópico (EE).
Considerado hasta hace poco tiempo una emergencia quirúrgica que atentaba contra la vida, hoy en día se detecta en forma temprana y habitualmente puede tratarse por vía laparoscópica.
El manejo del EE fue uno de los primeros procedimientos que se realizaron por vía laparoscópica (Bruhat et al., 1980). Manhès, quien desarrolló la técnica, fue el inventor del Tritón, el primer instrumento laparoscópico multifuncional.
El tratamiento laparoscópico del EE puede ser radical o conservador.
Al mismo tiempo, el tratamiento médico del EE se ha popularizado progresivamente.
2. Anatomía
• Anatomía topográfica
La trompa uterina se compone de 4 segmentos:
1. Intersticial o unión intramural
2. Istmo
3. Ampula
4. Infundíbulo
• Irrigación
1. Arteria tubaria medial
2. Arteria tubaria lateral
3. Arteria uterina
4. Arteria ovárica
5. Arcada infratubaria

La irrigación sanguínea de la trompa uterina depende de dos arterias: la arteria tubaria medial (rama terminal de la arteria uterina) y la arteria tubaria lateral (rama terminal de la arteria ovárica). Estas dos arterias se anastomosan a nivel de la arcada infratubaria.
• Embarazo ectópico
El embarazo ectópico (EE) habitualmente ocurre (99% de los casos) en la trompa uterina (Philippe, 1970). Puede encontrarse en:
1. el ámpula (64%);
2. el istmo (25%);
3. el infundíbulo (9%);
4. la unión intramural (2%).

Otras localizaciones menos frecuentes: ovárica (0.5%); cervical (0.4%); abdominal (0.1%); intraligamentaria (0.05%).
3. Indicaciones
Actualmente la mayoría de los EE puede tratarse quirúrgicamente por vía laparoscópica.
Contraindicaciones absolutas
Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento laparoscópico son las siguientes:
- EE roto con hemoperitoneo masivo e inestabilidad hemodinámica;
- falta de experiencia laparoscópica del cirujano.

Contraindicaciones relativas
Las siguientes son contraindicaciones relativas:
- cirugías múltiples previas en la región pelviana;
- EE intersticial no roto ;
- obesidad mórbida.
4. Tratamiento radical/otros
• Cirugía conservadora
La cirugía conservadora del EE (salpingostomía) optimiza la preservación de la trompa afectada para la futura fertilidad. Sin embargo, está asociada al riesgo de persistencia del EE (5%, Pouly, 1991) y de recurrencia. La decisión de preservar o no la trompa depende de varios factores:
- la elección de la paciente: en pacientes que no desean futuros embarazos, el tratamiento lógico del EE consiste en una salpingectomía asociada o no a una ligadura de la trompa contralateral;
- la historia previa de la paciente: el riesgo de recurrencia es elevado en casos de historia previa de plastia tubaria ipsilateral o de EE;
- el estado de la troma ipsilateral y contralateral. En casos de importante deterioro de la trompa el tratamiento de elección es la salpingectomía.
• Sistema de puntaje
Pouly et al. (1991) han propuesto un sistema de puntaje para el tratamiento del EE, basado principalmente en la información provista por las pacientes.

En pacientes sin historia previa de cirugía tubaria o por infertilidad y con una trompa contralateral sana, la fertilidad posterior es similar después del tratamiento conservador o radical (Dubuisson et al.,1996).
5. Preoperatorio
La evaluación preoperatoria incluye:
- hemograma;
- grupo sanguíneo con tipificación serológica incluyendo los fenotipos Rhesus y Kell;
- búsqueda de anticuerpos del sistema inmunológico;
- pruebas de coagulación;
- nivel cuantitativo de b-GCh.

Preparación de la paciente
- ayuno, salvo casos de urgencia;
- preparación intestinal con enemas, salvo casos de urgencia;
- rasurado vello suprapubiano
- premedicación: injección intramuscular de 5 mg de midazolam una hora antes de la cirugía.

Información para la paciente
La paciente debe ser informada sobre:
- modalidades laparoscópicas;
- sus riesgos y complicaciones;
- el riesgo de conversión a laparotomía;
- el riesgo de salpingectomía.
6. Quirófano
• Paciente
- anestesia general;
- posición de litotomía;
- 30° Trendelenburg;
- muslos y piernas separadas, glúteos en el borde distal de la mesa de operaciones;
- brazo izquierdo al costado del cuerpo;
- catéter urinario durante toda la operación;
- sonda nasogástrica;
- cánula uterina.
• Equipo
1. El cirujano se coloca a la izquierda de la paciente.
2. El primer ayudante se coloca a la derecha de la paciente.
3. El segundo ayudante se sienta entre las piernas de la paciente.
4. El/la instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano.
• Equipamiento
1. El primer monitor se coloca frente al pie derecho de la paciente. Lo utilizan el cirujano y el primer ayudante.
2. El segundo monitor lo utilizan el segundo ayudante y el/la instrumentista. Está colocado a nivel del hombro derecho de la paciente.
7. Colocación de trocares
• Colocación de trocares
En general son suficientes tres trocares.
A: trocar óptico de 12 mm colocado a nivel del ombligo.
B y C: Dos trocares operadores de 5 mm laterales, colocados en posición suprapúbica, tres dedos por encima de la sínfisis pubiana y por dentro de los vasos epigástricos inferiores.
• Cuarto trocar
Se recomienda la utilización de un cuarto trocar de 10 o 12 mm en casos de: EE voluminoso, sangrado activo, hemoperitoneo masivo, pacientes con condiciones quirúrgicas difíciles (obesidad).
La posición de los trocares es la siguiente:
- un trocar óptico de 12 mm a nivel del ombligo;
- dos trocares de 5 mm a nivel de las fosas ilíacas derecha e izquierda, dos dedos por dentro de la espina ilíaca anterosuperior;
- un trocar de 12 mm, 3 dedos por encima de la sínfisis pubiana.
• Neumoperitoneo
La aguja de Veress puede introducirse a nivel del ombligo o en el punto de Palmer (3 cm por debajo del reborde costal, línea medioclavicular izquierda). La cavidad peritoneal se insufla con CO2 a una presión no mayor a 14 mm Hg.
8. Instrumentos
• Óptica
El procedimiento puede realizarse con una óptica de 0° o de 30°.
• Operadores
1. Pinza bipolar
2. Pinza atraumática
3. Pinza de prensión
4. Pinza de dientes
5. Punta monopolar
6. Sistema de lavado-aspiración de 5 o 10 mm, con un solo agujero en la punta
7. Tijeras
• Separadores
Cánula uterina con pinza asimétrica
9. Exposición
• Principios
Los procedimientos laparoscópicos ginecológicos se realizan en la cavidad pélvica. En posición supina, la cavidad normalmente es ocupada por una parte del intestino delgado y del colon sigmoides.
Una buena exposición de la pelvis menor puede lograrse con:
- posición de Trendelenburg,
- colocación de una cánula uterina.
Cuidado: la cánula uterina sólo debe colocarse si se ha descartado un embarazo intrauterino.
• Posición de Trendelenburg
Provoca el desplazamiento cefálico de las asas del intestino delgado y del colon sigmoides
mejorando la exposición de la pelvis. Su inclinación no debe exceder los 30°.
• Manipulación Uterina
• Principio
El útero es llevado a la anteversión a fin de exponer el fondo de saco rectouterino. También se le desplaza hacia el lado contralateral al embarazo ectópico, liberando el anexo que requiere tratamiento.
• Instrumentos
La canulación puede realizarse mediante diversos instrumentos.
1. La cánula de Cohen, con la cual puede realizarse el test de azul de metileno. Se canula sólo el canal cervical y no permite una movilización apropiada del útero.
2. Una cureta roma colocada dentro del útero luego de una dilatación, junto a 2 pinzas de Pozzi colocadas en los labios anterior y posterior del cuello uterino.
3. Una pinza atraumática.
• Exposición
El primer ayudante sostiene el laparoscopio, desplaza el intestino delgado en sentido cefálico y mantiene el sigmoide fuera de la pelvis con una pinza de prensión fenestrada.
El segundo ayudante empuja el útero en anteversión y hacia el lado contralateral al EE.
10. Exploración
La exploración se realiza para:
- determinar la localización precisa del EE;
- evaluar la extensión del hemoperitoneo;
- determinar el estado del anexo, especialmente la trompa contralateral;
- visualizar cualquier sangrado activo;
- descartar cualquier otra patología abdominal.
Un hemoperitoneo masivo y los coágulos, pueden impedir que el cirujano evalúe rápidamente y con precisión la magnitud de las lesiones. En estos casos, el primer paso de la operación consiste en evacuar el hemoperitoneo.
Si el EE es de pequeño, ambas trompas deben ser exploradas: puede coexistir un hemosálpinx contralateral al EE debido a refllujo retrógrado.
11. Tratamiento conservador
• Principios generales
El tratamiento conservador del EE se caracteriza por lo siguiente:
- preservación de la trompa uterina;
- la incisión se realiza del lado antimesosálpinx de la trompa;
El cirujano debe tener en mente que el EE es proximal (hacia el útero) y que el hemosálpinx es distal.
El caso que se describe aquí es un EE ampular izquierdo.
• Incisión de la trompa
El cirujano mantiene la trompa por su borde antimesosálpinx con una pinza atraumática.
Se realiza una incisión longitudinal de 1 a 2 cm en el borde anti-mesosálpinx, sobre la porción proximal del lugar del EE. Si es muy distal, el riesgo de dejar en el lugar el trofoblasto es alto.
La incisión se realiza con un electrocauterio de punta hasta que el trofoblasto o el hemosálpinx aparezca.
También pueden usarse tijeras o coagulador láser.
• Extracción del EE
La extracción se realiza por aspiración. La cánula de aspiración-irrigación se introduce dentro de la trompa. La instilación con solución salina despega el trofoblasto y los coágulos de la trompa.
La extracción también puede realizarse con una pinza dentada.
No es necesario suturar la trompa.
No es recomedable exprimir la trompa, incluso en caso de aborto tuboperitoneal, ya que eso aumenta el riesgo de fracaso. El trofoblasto (cuando ha sido aspirado) debe exteriorizarse dentro de un saco de extracción, a fin de evitar su diseminación en la cavidad pelviana y la propagación de implantes peritoneales.
• Hemostasia
La hemostasia de los márgenes de la incisión puede ser útil. Se utiliza una pinza bipolar. Cuando hay sangrado activo en el lecho de implante, la hemostasia es difícil y los intentos de lograr su control pueden conducir a un daño irreversible de la trompa. Puede ser útil el lavado ya que favorece la hemostasia. En caso de fracaso, es mejor decidir un tratamiento radical.
Puede realizarse la liberación ipsi o contralateral de adherencias, como también la fimbrioplastía o neosalpingostomía contralateral.
12. Casos específicos
• Medidas asociadas: inyección
La inyección profiláctica de ornitina-vasopresina para conseguir la hemostasia en el mesosálpinx es efectiva. Su uso, prohibido en Francia, está autorizado en los Estados Unidos.
• EE intramural
El EE Intramural es difícil de tratar por vía laparoscópica, aunque ha sido reportada una técnica utilizando endoloops. Es una buena indicación para el tratamiento médico.
En caso de un comienzo inesperado y en ausencia de ruptura o pre-ruptura, se recomienda la inyección local de 50 mg de metotrexate.
• EE fimbrial
Es el único sitio donde no es necesario incidir la trompa. Se realiza un lavado del infundíbulo de la trompa uterina; frecuentemente es útil realizar la hemostasia con una pinza bipolar.
13. Salpingectomía Laparoscópica
• Principio
El mayor riesgo de la salpingectomía laparoscópica es la devascularización del ovario. Es esencial mantenerse cerca de la trompa y a distancia de los vasos ováricos y del ligamento suspensorio del ovario.
• División proximal de la trompa
El cirujano toma el istmo de la trompa uterina con una pinza de dientes, sosteniéndola hacia fuera y arriba. Con la otra mano, el cirujano cauteriza el istmo cerca del útero con una pinza bipolar. La pinza debe incluir un pequeño segmento del mesosálpinx con fines hemostáticos, evitando la cauterización de la arteria ovárica interna/rama ovárica de la arteria uterina. Luego se secciona la trompa con tijeras.
• División del mesosálpinx
Luego la pinza bipolar se utiliza para tomar el mesosálpinx, paralelo y cerca de la trompa. El mesosálpinx se divide con tijeras. Mientras se realiza la división, la pinza que sostiene la trompa debe colocarse por detrás de donde la incisión fue interrumpida previamente.
Cuando la trompa queda unida únicamente por el ligamento infundíbulo-ovárico y la arteria tubaria lateral, éstos son respectivamente cauterizados y divididos.
• Extracción de la trompa
La trompa uterina se exterioriza dentro de un saco de extracción, a través de la pared abdominal anterior.
El procedimiento finaliza verificando la hemostasia y realizando un cuidadoso lavado.
• Peligros
Deben tomarse precauciones para evitar patologías provocadas por el muñón tubario (endometriosis). El muñón debe cauterizarse a lo largo de algunos milímetros para evitar su repermeabilización espontánea y la consecuente fístula útero-peritoneal. Esta técnica limita el riesgo de un EE en la porción intramural de la trompa o en el muñón residual.
En casos de adherencias tubo-ováricas densas, a veces puede dejarse una parte de la pared de la trompa en el ovario a fin de evitar su devascularización.
14. Postoperatorio
• Postoperatorio
El catéter urinario y la sonda nasogástrica se retiran al final del procedimiento.
La venoclisis puede retirarse la noche del procedimiento.
La dieta puede retomarse la noche del procedimiento.
Se administran analgésicos no opiáceos.
El egreso es posible al día siguiente de la cirugía.
El uso de anticonceptivos debe discutirse con la paciente.
La paciente puede intentar un nuevo embarazo a los 2 a 3 meses del postoperatorio.
La paciente es informada sobre el riesgo de recurrencia.
• Seguimiento adicional
A: Recuperación completa: sin futuros controles
B: Monitoreo hasta que la GCh es negativa si el nivel es >2000 UI/mL
C: Monitoreo estricto hasta negativizar la GCh, independientemente de su nivel
D: Fracaso muy probable
El nivel de la beta-GCh debe controlarse hasta negativizarse cada 2 días durante la primera semana y luego semanalmente. La beta-GCh en general cae a cero al 20vo día postoperatorio.
La disminución del nivel de la beta-GCh debe ser exponencial. Una disminución muy lenta o un aumento secundario confirma que la salpingectomía ha fracasado.
Se ha establecido un diagrama predictivo para el monitoreo postoperatorio de la disminución del porcentaje de GCh luego del tratamiento laparoscópico conservador del embarazo ectópico (Pouly, 1987).
• Fracasos
Para tratar los fracasos, puede administrarse una dosis de 50 mg/m2 de metotrexate, o bien realizarse una salpingectomía laparoscópica.
Puede realizarse una histerosalpingografía 3 meses después del procedimiento para evaluar la permeabilidad de la trompa.
Si el grupo sanguíneo de la paciente es Rh negativo, debe administrarse una inyección de anti-D gamaglobulina a las 72hrs de detectado el EE, a fin de prevenir la alo-inmunización anti-D.
15. Tratamiento médico
Precauciones
El tratamiento médico sólo se considera si la paciente se encuentra asintomática y el nivel de la beta-GCh está disminuyendo.

Tratamiento médico
- El metrotrexate es el tratamiento más frecuentemente prescripto.
El trofoblasto es particularmente sensible a este agente antimicótico antifolato. Ha sido utilizado por muchos años para el tratamiento del embarazo molar.
El metotrexate generalmente se administra por vía intramuscular, a una dosis de 50 mg/m2 (área de superficie corporal) o 1.5 mg/kg. La inyección se repite a los 7 días en caso de disminución de <15% entre los días 4 y 7.
- Mifepristone: esta molécula antiprogesterona puede asociarse con el metotrexate. Aunque su valor teórico parece obvio, pocos estudios han confirmado su potencial.
En todos los casos, el tratamiento médico se reserva para EE:
- sin signos ecográficos o clínicos de rotura o pre-rotura;
- con un cuadro hemodinámico estable;
- que se presentan con un aumento anormal o estabilización del nivel de b-GCh luego de 48 hs;
- en pacientes motivadas e informadas.

Indicaciones absolutas
- múltiples cirugías previas/adherencias en la región pelviana;
- contraindicaciones para la laparoscopía;
- pacientes que rechazan la opción quirúrgica.

Buenas indicaciones
- pacientes con pocos síntomas o asintomáticas;
- beta-GCh <5000 UI/L.

Indicaciones discutibles
- aumento de la beta-GCh (>10000 UI/L) con actividad cardíaca presente;
- pacientes que presentan dolor;
- nivel socioeconómico desfavorable.

16. Reference