WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

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WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

Clinical Case

ULCÈRE PERFORÉ


Dr M Smith, Dr F Jamali, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Description


Ce cas rapporte l'histoire clinique typique d'une perforation d'ulcère gastro-duodénal ainsi que son imagerie et sa prise en charge. Un traitement initial est réalisé par la méthode de Taylor. Son échec implique un traitement chirurgical de l'ulcère réalisé par voie laparoscopique.

2. Mots-clés


Urgences, Ulcère gastro-duodénal, Péritonite, Estomac

3. Patient


Homme, 45 ans

4. Antécédents


Médicaux :
- primo-infection tuberculeuse dans l'enfance ;
- pleurésie ;
- allergie au venin d'hyménoptère.

Chirurgicaux :
- appendicectomie (McBurney) dans l'enfance ;
- cure de hernie hiatale il y a 6 ans (laparotomie médiane supra-ombilicale) ;
- cure de hernie inguinale gauche sous coelioscopie 3 ans auparavant ;
- suivie d'un pneumomédiastin symptomatique (douleur rétrosternale) à la 24è heure.

5. Histoire de la maladie


Apparition d'une douleur abdominale épigastrique et thoracique avec irradiation scapulaire gauche et d'une dyspnée.

6. Examen physique


- patient apyrétique ;
- stabilité hémodynamique ;
- douleur à la palpation de l'hypocondre droit.

7. Examens complémentaires


- biologie : 11300 GB/mm3 ;
- anémie à 10 g Hb/dl ;
- ECG : normal.

8. Thorax et abdomen sans préparation


Pneumopéritoine et pneumomédiastin

9. Scanner


Pneumopéritoine et pneumomédiastin
Visualisation d'une hémivalve

10. Évolution clinique


Plusieurs solutions sont envisageables :
1. Abstention thérapeutique (méthode de Taylor)
2. Intervention par laparoscopie
3. Laparotomie

La mise en oeuvre d'un traitement conservateur est tentée :

Après quelques heures avec une sonde naso-gastrique en aspiration douce et une antibiothérapie, l'évolution est défavorable :
- clinique : tableau de péritonite généralisée avec défense diffuse ;
- biologie : 15500 GB/mm3 ;
- ASP : diminution du pneumopéritoine.

11. Intervention chirurgicale


Laparoscopie exploratrice :
Il est mis en évidence un épanchement « digestif » intra-abdominal, des adhérences médianes et de l'hypocondre gauche. Le liquide est aspiré et les adhérences libérées.
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Vidéo 11.a
Un ulcère perforé en face de la face antérieure du pylore est mis en évidence. L'ulcère est suturé.
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Vidéo 11.b
Le geste est complété par application de colle biologique.
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Vidéo 11.c

12. Discussion


L'ulcère perforé reste une urgence abdominale classique, malgré les thérapeutiques actuelles qui l'ont rendu bien moins fréquent. L'approche laparoscopique de cette pathologie est communément admise pour les équipes pratiquant régulièrement la laparoscopie d'urgence, malgré le peu d'études comparatives avec la laparotomie existantes dans la littérature et l'absence de démonstration de sa supériorité. Les bénéfices de l'approche laparoscopique qui incluent une moindre consommation d'antalgiques en période postopératoire, une hospitalisation plus courte et une meilleure récupération de l'état général ne sont pas démontrés statistiquement, mais sont retrouvés dans la plupart des études. La laparoscopie n'a pas d'effets délétères liés à la péritonite et est uniquement contre-indiquée en cas de choc septique non contrôlé.

13. Références


  1. Bergamaschi R, Marvik R, Johnsen G, et al. Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg Endosc 1999;13:679-82.
  2. Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ, et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients. Arch Surg 1999;134:845-8; discussion 849-50.
  3. Khoursheed M, Fuad M, Safar H, et al. Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer. Surg Endosc 2000;14:56-8.
  4. Robertson GS, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers. The role of laparoscopy in generalised peritonitis. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:6-10.