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Ulcère perforé
Authors
Abstract
Le chapitre sur l'ulcère perforé présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'ulcère perforé.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration/exposition, suture, fin de l'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration/exposition, suture, fin de l'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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 Publication
2001-04
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E-publication
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr217.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr217.htm
Ulcère perforé
1. Introduction
Les principes généraux pour péritonite aiguë sont l'identification de la cause de la péritonite, l'éradication de la source de contamination péritonéale, le lavage et le drainage de la cavité péritonéale.Classification des péritonites
- péritonite primaire (bactérienne, sans perforation viscérale) : spontanée, tuberculose, cathéter de dialyse péritonéale ;
- péritonite secondaire (bactérienne avec perforation viscérale) : perforation d'ulcère, appendicite perforée, diverticulite perforée, cholécystite gangreneuse, infarctus mésentérique, cancer perforé, maladie de Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH), pelvipéritonite d'origine gynécologique, péritonite postopératoire, péritonite post-traumatique ;
- péritonite tertiaire (fongique ou sans germe pathogène).
L’abord laparoscopique permet, d’une part, en cas d’erreur diagnostique, d’adapter le traitement et le cas échéant, de modifier la voie d’abord aux résultats de l’exploration et d’autre part, de réaliser le traitement entièrement par voie laparoscopique.
Étiologies des péritonites
- péritonite appendiculaire ; ulcère perforé ; perforation post-colonoscopie ; péritonite biliaire (cholécystite gangreneuse) ; perforation de l’intestin grêle (diverticule, corps étranger, ischémique) ; péritonite postopératoire (post-appendicectomie) ; péritonite primaire ; pelvipéritonite d’origine gynécologique.
Un ulcère perforé peut être traité de différentes façons allant du traitement conservateur (méthode de Taylor) à la chirurgie définitive de la maladie ulcéreuse (vagotomie, gastrectomie). Toutefois, l’utilisation de médicaments anti-sécrétoires puissants et l’éradication de Helicobacter pylori ont réduit fortement les indications de la chirurgie radicale en matière d’urgences. La technique chirurgicale la plus communément admise est la fermeture de la perforation associée à un lavage péritonéal extensif. Cette intervention est réalisable par laparoscopie dans 85 % des cas ; ceci permet d’éviter une laparotomie médiane, source d’infection pariétale et d’éventration tardive.
Toutefois, la réalisation du pneumopéritoine dans un contexte de sepsis expose à 2 risques :
- hypercapnie : l’absorption de CO2 est majorée par l’hyperhémie péritonéale ;
- bactériémie : par translocation ou passage bactérien direct via les lymphatiques des coupoles diaphragmatiques et le canal thoracique.
Certains grands principes doivent être respectés tels que : antibiothérapie intraveineuse avant insufflation, pression intra-abdominale entre 8 et 12 mm Hg, lavage premier de la cavité péritonéale.
2. Anatomie
• Anatomie topographique
1. Foie2. Estomac
3. Petit omentum
4. Vésicule biliaire
5. Angle colique droit
6. Grand omentum
7. Duodénum
• Anatomie locale
1. Oesophage abdominal2. Fundus
3. Cardia
4. Petite courbure
5. Grande courbure
6. Corps de l’estomac
7. Antre pré-pylorique
8. Pylore
9. Premier duodénum
10 Deuxième duodénum
11. Troisième duodénum
• Anatomopathologie
• Localisation
La perforation siège :- le plus fréquemment : face antérieure ou supérieure du premier duodénum ou du pylore (plus rarement de l’antre pré-pylorique) ;
- moins fréquemment : estomac (petite courbure, fundus) ;
- rarement : face postérieure du premier duodénum ou de l’estomac.
La perforation duodénale est, en général, 8 à 10 fois plus fréquente que la perforation gastrique.
• Ulcère aigu
L’ulcère aigu (25 à 30 % des cas) survenant chez un patient sans antécédents ulcéreux et ayant l’aspect d’un orifice rond de 5 à 10 mm de diamètre à berges peu indurées au niveau de la face antérieure ou supérieure du bulbe duodénal.• Ulcère chronique
L’ulcère chronique vrai duodénal ou gastrique présentant une importante inflammation péri-ulcéreuse dure, fibreuse, cicatricielle voire adhérentielle.• Dimensions
Le diamètre de l’ulcère duodénal perforé est dans 2/3 des cas inférieur ou égal à 5 mm alors que dans 55 % des cas, les perforations gastriques ont un diamètre supérieur à 5 mm, voire même supérieur à 10 mm dans 30 % des cas.10 à 15 % des ulcères gastriques perforés sont des cancers.
• Physiopathologie
Le liquide issu d’une perforation duodénale antérieure s’écoule vers la gouttière pariéto-colique droite et à partir de là, vers l’espace sous-phrénique droit, la cavité pelvienne, la gouttière gauche et l’espace sous-phrénique gauche.3. Indications
Indication- toute suspicion de perforation gastro-duodénale.
Contre-indications
- patient à haut risque opératoire : ASA IV, état de choc non réversible ;
- iléus massif ;
- expérience laparoscopique limitée ;
- suspicion de cancer gastrique perforé.
- instabilité hémodynamique secondaire à une maladie infectieuse.
4. Bloc opératoire
• Patient
- le patient est en décubitus dorsal ;- jambes écartées et allongées.
Le patient se trouve en position proclive au moment de la suture et des lavages sus-mésocoliques et en position Trendelenburg pendant les lavages sous-mésocoliques.
• Équipe
Le patient, le chirurgien et l'assistant sont placés comme pour une cholécystectomie laparoscopique.Le chirurgien est placé entre les jambes du patient. L’assistant se trouve à gauche du patient. Lors des lavages sous-mésocoliques, le chirurgien se place éventuellement à la place de l’assistant.
1. Chirurgien
2. Assistant
3. Anesthésiste
• Équipement
1. Appareil d’anesthésie2. Colonne laparoscopique
3. Bistouri électrique
4. Table d’instruments
5. Table d’opération
5. Position des trocarts
• Optique
Quatre trocarts sont généralement nécessaires. Le trocart optique est placé en position sus-ombilicale.• Opérateurs
Un trocart de 5 mm est placé dans le flanc droit (ligne axillaire antérieure) pour la pince atraumatique.Un trocart de 5 mm ou 10/11 mm est placé dans le flanc gauche (en général, ligne médioclaviculaire, à hauteur de l’ombilic) pour le porte-aiguille, de telle façon qu’il soit perpendiculaire à l’axe de suture (axe pyloro-duodénal, le plus souvent).
• Écarteur
Un trocart de 5 mm est placé sous le processus xiphoïde pour un écarteur hépatique.6. Instruments
• Optiques
Un laparoscope à 0° est généralement utilisé.Une optique à 30° est parfois utile pour visualiser une perforation de la face supérieure du duodénum.
• Écarteurs
Un système de lavage-aspiration est souhaitable pour les lavages péritonéaux.7. Grands principes
- monitoring anesthésique (oxymètre de pouls, capnomètre, pression artérielle, hyperventilation assistée) ;- antibiothérapie intraveineuse avant insufflation ;
- pneumopéritoine : pression intra-abdominale (CO2 entre 8 et 12 mm Hg) ;
- localisation et aspiration des collections purulentes (prélèvements bactériologiques et
évaluation du caractère localisé ou généralisé de la péritonite) ;
- lavages péritonéaux premiers au sérum physiologique ;
- identification et visualisation de la source de contamination (perforation ulcéreuse) ;
- biopsie si ulcère gastrique ;
- suture de l’ulcère ;
- drainage de la cavité péritonéale.
8. Exploration/exposition
• Exposition
Il faut identifier avec certitude la perforation d’ulcère après avoir relevé la face inférieure du foie gauche (segments III et IV).Astuces : en cas de difficulté, un laparoscope à 30° est de rigueur ainsi qu’un test au bleu de méthylène ou un test à l’air injecté par la sonde gastrique ; accessoirement, l’ouverture de la bourse omentale (via la pars flaccida ou éventuellement via le ligament gastro-colique) peut servir.
• Recherche de pus
• Inclinaison de la table
Il convient de déterminer l’emplacement des collections purulentes et l’étendue de la péritonite (en faisant varier l’inclinaison de la table d’opération si nécessaire).• Décubitus latéral gauche
Dans la gouttière pariéto-colique droite• Position proclive
Dans les espaces sous-phréniques droit et gauche• Position Trendelenburg
Dans la cavité pelvienne, le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac de Douglas) et entre les anses de l’intestin grêle.• Décubitus latéral droit
Dans la gouttière pariéto-colique gauche9. Suture
• Principes
La technique la plus communément utilisée est une suture simple de la perforation avec des noeuds intra-corporels.De la colle biologique et de « sponge plug » peuvent aussi être utilisés pour la plastie avec le ligament rond.
• Biopsie
Une biopsie de l’ulcère duodénal ne doit pas être pratiquée. En revanche, pour ce qui est de l’ulcère gastrique, il convient de prélever plusieurs fragments de la paroi gastrique au niveau de la perforation pour examen histologique.• Suture
- fil à résorption lente ou non résorbable 2.0 ou 3.0 ;- transversalement par rapport à l’axe pyloro-duodénal si ulcère duodénal ;
- points séparés.
• Variations
• Optionnel
Épiplooplastie : après la suture de l’ulcère, une frange libre du grand omentum est fixée sur celle-ci, par exemple au moyen du fil supérieur gardé libre après réalisation du noeud.• Difficulté
En cas d’ulcère chronique, calleux, cartonné, les berges de l’ulcère se rapprochent plus difficilement. Il faut parfois utiliser du fil tressé de plus gros calibre (0 ou 1) pour éviter de cisailler la paroi digestive. En cas de doute sur l’étanchéité de la suture, un test au bleu de méthylène ou un test à l’air injecté par la sonde nasogastrique peut être réalisé.• Danger
Il faut éviter que la suture ne soit sténosante au niveau pyloro-duodénal, notamment en présence de « vieux ulcères chroniques ». Au besoin, une gastroscopie peropératoire permet d’exclure ce type de complication.10. Fin de l'intervention
• Principes
Le lavage de la cavité abdominale est une étape essentielle de l’intervention. Il débute juste après l’exploration générale afin d’éliminer rapidement un maximum de liquide contaminé. Il est poursuivi après la suture.• Lavage
Le lavage de la cavité péritonéale est réalisé avec du sérum physiologique chaud (4 à 6 litres) au moyen d’un irrigateur sous pression jusqu’à obtention d’un liquide aspiré clair. Afin d’assurer une bonne diffusion du volume liquidien instillé dans tous les espaces péritonéaux, il est souvent nécessaire de faire varier la position de la table d’opération, voire même de secouer modérément le patient. Tous les liquides résiduels doivent être aspirés.• Drainage
Le drainage de la cavité péritonéale est systématique et réalisé au moyen de drains siliconés (calibre variable de 12 à 18 French).En fonction de la gravité de la péritonite, 1 à 3 drains sont mis en place : un drain au contact de la suture de l’ulcère, ressortant par l’orifice du trocart situé sur le flanc droit, un drain au niveau du cul-de-sac recto-utérin ressortant par l’orifice du trocart situé sur le flanc gauche et un drain sous-phrénique gauche ressortant par l’orifice du trocart sous-xiphoïdien. Le drainage est réalisé en position Trendelenburg.
• Fermeture
Les trocarts sont retirés un à un et l'hémostase des trous de trocart vérifiée. Le plan musculo-aponévrotique n’est refermé qu'au niveau des orifices de 10/11 mm. Le plan cutané est classiquement refermé par agrafes ou fil.11. Période postop
Anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons intraveineuse, puis relais per os après retrait des perfusions.Les drains sont ôtés quand le débit est inférieur à 100 ml/jour et après s’être assuré qu’ils ne ramènent pas de liquide suspect (purulent, fécaloïde) ou de sang.
La sonde nasogastrique est ôtée dès la reprise du transit et après épreuve de clampage. Un transit oeso-gastrique aux hydrosolubles est alors réalisé afin de vérifier l’étanchéité de la suture et l’absence de sténose pyloro-duodénale. L’alimentation est alors reprise.
Dans les cas de suture difficile ou de reprise tardive du transit, la sonde gastrique peut être laissée en place plus longtemps.
L’antibiothérapie intraveineuse est maintenue en fonction de la gravité du cas et au moins jusqu’à obtention de la culture du pus prélevé pendant l’intervention. Si celle-ci est positive, l’antibiothérapie intraveineuse est poursuivie pendant 10 jours d’abord, puis par voie orale, une fois le transit et l’alimentation repris.
Une gastroscopie de contrôle est prévue 4 à 6 semaines après l’intervention.
12. Reference