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Vidéomédiastinoscopie cervicale dans le bilan du cancer bronchique
Authors
Abstract
La technique de vidéomédiastinoscopie cervicale dans le bilan du cancer bronchique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du cancer bronchique.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incisions, technique, bénéfices/vidéoscopie, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incisions, technique, bénéfices/vidéoscopie, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2003-01
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E-publication
WeBSurg.com, Jan 2003;3(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr245.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr245.htm
Vidéomédiastinoscopie cervicale dans le bilan du cancer bronchique
1. Introduction
Le pronostic et le traitement des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) dépend principalement de l’atteinte des ganglions médiastinaux (Shields, 1990). La chirurgie est indiquée pour les tumeurs classées N0 ou N1. Lorsque les ganglions médiastinaux homolatéraux (envahissement ganglionnaire N2) ou controlatéraux (N3) sont atteints, il est habituel de faire un traitement d’induction (Vansteenkiste et al., 1998a). Par conséquent le staging du médiastin reste très important chez les patients atteints de CBNPC.Au cours des dernières années, la tomographie par émission de positrons (TEP) a démontré sa grande sensibilité dans la détection des ganglions médiastinaux métastatiques (Vansteenkiste et al., 1998b). Chez les patients dont la TEP est négative, une médiastinoscopie n’est pas indiquée. Le staging par médiastinoscopie reste indiqué lorsque la TEP met en évidence un envahissement N1 ou N2-N3 ou lorsque les patients sont porteurs de tumeurs centrales.
2. Anatomie
• Anatomie locale
Le médiastin s’étend en position antéropostérieure du sternum jusqu’au rachis et en position sagittale du défilé cervico-thoracique au diaphragme. Ses limites sont les suivantes :1. en avant, le sternum ;
2. en arrière, le rachis ;
3. en haut, la première côte, la première vertèbre thoracique et le manubrium ;
4. en bas, le diaphragme.
• Sectorisation
L’anatomie des éléments du médiastin est bien définie, mais aucun consensus n’existe chez les chirurgiens thoraciques sur la sectorisation du médiastin en compartiments. Une sectorisation arbitraire du médiastin est utilisée pour mieux identifier l’origine des anomalies découvertes radiologiquement.Le médiastin se décompose en quatre compartiments : supérieur, intermédiaire, antérieur et postérieur.
1. Le médiastin supérieur s’étend au-dessus d’une ligne qui part du manubrium sternal et qui traverse le bord inférieur de la 4è vertèbre thoracique.
2. Le médiastin antérieur se situe en dessous du compartiment supérieur entre le sternum et le péricarde.
3. Le médiastin postérieur s’étend en arrière d’un plan frontal traversant la face postérieure du péricarde.
4. Le compartiment intermédiaire se situe entre les compartiments antérieur et postérieur du médiastin.
• Anatomie topographique
Les compartiments supérieur et intermédiaire du médiastin contiennent un grand nombre de structures qui peuvent être explorées par médiastinoscopie. Ces structures sont généralement classées selon leurs rapports avec la trachée, car le chirurgien suit le trajet de la trachée pour explorer les régions paratrachéales. Ces structures comprennent :- en position antérieure à la trachée : l’isthme thyroïdien et les vaisseaux (veine cave supérieure, artère pulmonaire, crosse de l’aorte, veine jugulaire antérieure, veines thyroïdiennes, artère et veine thyroïdiennes moyennes).
1. Isthme thyroïdien
2. Veine cave supérieure
3. Artère pulmonaire
4. Crosse de l’aorte
- à droite de la trachée : les vaisseaux (artère carotide droite, artère sous-clavière droite, veine azygos, artère pulmonaire ainsi que la branche supérieure de l’artère pulmonaire droite), les nerfs (nerf laryngé récurrent droit, nerf vague), les bronches (bronche souche droite et bronche du lobe supérieur droit).
5. Artère sous-clavière droite
6. Veine azygos
7. Nerf laryngé récurrent droit
8. Bronche souche droite
- à gauche de la trachée : les vaisseaux (canal thoracique, crosse de l’aorte, artère bronchique, artères pulmonaires), le nerf laryngé récurrent gauche, l’œsophage et la bronche souche gauche.
9. Canal thoracique
10. Nerf laryngé récurrent gauche
11. Bronche souche gauche
- sous la trachée : les ganglions lymphatiques carénaires, l’œsophage et la bifurcation trachéale.
12. Ganglions lymphatiques carénaires
13. Oesophage
14. Bifurcation trachéale
3. Indications
Indications1. Bilan préopératoire de cancer bronchique lorsque la tomographie par émission de positrons (TEP) est disponible :
- pour confirmer la présence de métastases ganglionnaires N2-N3 ;
- lorsque la TEP met en évidence des métastases ganglionnaires N1 ;
- en présence de tumeurs centrales (même si aucun ganglion n’est découvert par la TEP).
2. Bilan préopératoire de cancer bronchique lorsque la TEP n’est pas disponible : tout patient atteint de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), à l’exception de carcinome à cellule squameuse de type T1N0 (De Leyn et al., 1997).
3. Diagnostic de ganglions médiastinaux volumineux ;
4. Diagnostic des tumeurs du médiastin.
Contre-indications
- anesthésie générale ;
- gros goitre ;
- patients trachéotomisés ;
- cyphose importante.
4. Bloc opératoire
• Patient
Une médiastinoscopie cervicale est réalisée sous anesthésie générale. La sonde endotrachéale doit être placée au coin gauche de la bouche. Le cou est en hyperextension et les épaules sont surélevées.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à la tête du patient. 2. L’instrumentiste se trouve à droite du patient.
3. L’assistant se trouve également à droite du patient.
4. Anesthésiste
• Équipement
1. Vidéomédiastinoscope avec colonne thoracoscopique2. Appareil d’anesthésie placé du côté gauche
3. Bistouri électrique
4. Table d’instruments
5. Incisions
• Incisions
Une courte incision cervicale transversale de 3 cm est pratiquée à environ un travers de doigt au-dessus du manubrium. Les muscles prétrachéaux sont séparés verticalement au niveau de la ligne médiane pour exposer la face antérieure de la trachée. L’isthme thyroïdien est repoussé vers le haut et la trachée est exposée juste en dessous de l’isthme. À ce stade, le chirurgien doit éviter de poursuivre d’emblée la dissection médiastinale vers le bas. Il est plus aisé d’inciser le fascia prétrachéal juste en dessous de l’isthme, puis de poursuivre la dissection vers le bas au contact de la face antérieure de la trachée.• Palpation
Le chirurgien introduit son index le long du plan de dissection prétrachéal pour palper soigneusement le médiastin à la recherche de ganglions pathologiques. Cette palpation est d’une importance extrême, car les ganglions prétrachéaux sont plus facilement palpés que visualisés. Le chirurgien retire son index et le médiastinoscope est alors introduit. 6. Technique
• Dissection
1. Canule d’aspiration2. Nerf récurrent gauche
3. Veine azygos
4. Bronche souche droite
5. Artère pulmonaire droite
Le plan à la pointe du médiastinoscope est créé par dissection atraumatique, à l’aide d’une canule d’aspiration métallique introduite à travers le médiastinoscope. Les petits vaisseaux peuvent être coagulés. Il faut être prudent en coagulant le bord latéro-trachéal gauche en raison de la présence du nerf récurrent gauche. Une hémorragie à ce niveau est mieux maîtrisée par une compresse hémostatique introduite à travers le médiastinoscope. Il faut visualiser les repères anatomiques comme la veine azygos, la bronche souche droite et gauche ainsi que l’artère pulmonaire droite avant biopsie pour éviter toute complication grave.
• Biopsies
1. Ganglions sous-carénaires2. Oesophage
L’optique doit être poussée en dessous de l’artère pulmonaire droite pour atteindre les ganglions sous-carénaires. Après biopsie des ganglions sous-carénaires, l’œsophage est identifié et il faut veiller à ne pas le léser.
• Hémostase
En cas de grosse hémorragie, le tamponnement par compresses est la première urgence. En tassant des compresses pendant au moins 10 minutes, même des hémorragies sévères peuvent être contrôlées. Des clips vasculaires peuvent être facilement introduits à travers le médiastinoscope. Si l’application de compresses et de clips vasculaires reste sans effet, une thoracotomie droite (en cas d’hémorragie par plaie de la veine azygos, ou de la veine cave ou de l’artère pulmonaire droite) ou une sternotomie médiane (en cas d’hémorragie de l’aorte ou du tronc artériel brachio-céphalique) doivent être réalisées.• Spécifications
Par une médiastinoscopie cervicale, une biopsie des ganglions suivants (selon la classification modifiée de Mountain/Dresler, 1997 issue de la classification de Naruke/ATS-LCSG) peut être réalisée : - le Groupe 1 correspondant aux ganglions médiastinaux supérieurs ;
- le Groupe 2L et 2R correspondant aux ganglions paratrachéaux supérieurs droits et gauches ;
- le Groupe 4L et 4R correspondant aux ganglions paratrachéaux inférieurs droits et gauches ;
- le Groupe 7 correspondant aux ganglions sous-carénaires.
Une biopsie des ganglions du groupe 8, 9, 5 et 6 ne peut pas être réalisée par une médiastinoscopie cervicale classique.
- le groupe 8 correspondant aux ganglions lymphatiques sous-carénaires postérieurs et aux ganglions para-œsophagiens ;
- le groupe 9 correspondant aux ganglions du ligament pulmonaire ;
- le groupe 5 correspondant aux ganglions sous-aortiques ;
- le groupe 6 correspondant aux ganglions para-aortiques.
7. Bénéfices/vidéoscopie
Le développement des technologies vidéoscopique et vidéo-assistée au cours de ces dernières années a ouvert de nouvelles perspectives. Avantages
L’image magnifiée sur le moniteur permet d’obtenir une vue du champ opératoire plus précise. Une dissection plus étendue et plus précise est donc désormais possible. Si le chirurgien maîtrise suffisamment la technique, les ganglions sous-carénaires peuvent alors être complètement disséqués et l’œsophage visualisé.
Une médiastinoscopie classique est une intervention difficile à enseigner, car le champ opératoire est étroit. Cependant, grâce à la médiastinoscopie vidéo-assistée (enregistrement vidéo direct et simultané du geste opératoire sur un moniteur), plusieurs personnes peuvent suivre l’intervention, ce qui favorise la diffusion de la technique.
À l’intérieur du vidéomédiastinoscope, les optiques sont intégrées dans la structure de l’instrument, ce qui laisse de l’espace pour introduire d’autres instruments vidéoscopiques. Par conséquent, d’autres interventions thoracoscopiques peuvent être réalisées à travers cet instrument (comme par exemple une sympathectomie thoracique, la dissection de l’artère mammaire pour un pontage aorto-coronaire).
La médiastinoscopie est considérée comme intervention clé dans le bilan du cancer bronchique. Il existe toutefois de grandes variations dans la manière dont les prélèvements de biopsie sont effectués. L’enregistrement vidéo de l’intervention favorise des jugements plus précis lors des discussions de pathologie clinique. L’utilisation de plus en plus étendue à l’échelle internationale de la vidéomédiastinoscopie peut déboucher sur une meilleure compréhension et une standardisation de cette intervention.
8. Complications
La médiastinoscopie cervicale est une intervention à faible risque. Sa morbidité ne descend pas au-delà de 2,3 % (Luke et al., 1986) pour des chirurgiens expérimentés. L’hémorragie est la complication la plus sévère. L’incidence de la thoracotomie immédiate en cas d’hémorragie varie dans la littérature entre 0,01 % et 0,6 % (Bacsa et al., 1974; Puhakka, 1989). Les autres complications majeures sont représentées par les plaies de l’œsophage, du nerf laryngé récurrent (généralement le gauche) et le pneumothorax.Complications potentielles liées à la médiastinoscopie :
- hémorragie ;
- lésion du nerf récurrent gauche ;
- plaie œsophagienne ;
- pneumothorax ;
- médiastinite ;
- infection pariétale.
Sur une période de 20 ans, nous avons réalisé plus de 4000 médiastinoscopies cervicales (De Leyn et Lerut, 2000). Nous n’avons eu aucune mortalité en séjour hospitalier. Une hémorragie importante nécessitant une intervention immédiate est survenue dans 4 cas, une lésion œsophagienne dans un cas. Dans ce dernier cas, le médiastin a été drainé par l’orifice de la médiastinoscopie. La fistule s’est asséchée après quelques jours de traitement conservateur.
Conclusion
La vidéomédiastinoscopie a amélioré de manière significative les résultats de la médiastinoscopie. Elle reste d’une importance capitale dans le staging médiastinal des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC).
9. Reference