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Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
VOLUMINEUSE HERNIE PARA-OESOPHAGIENNEPr J Leroy, Dr F Jamali, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France 1. Description La prise en charge des hernies para-oesophagienne géante requiert une attitude spécifique et différente de celle des hernies hiatales conventionnelles. En effet, le volume de la hernie et la localisation des éléments anatomiques impliquent une reconstitution complète de la jonction cardio-oesophagienne et une fermeture de l'orifice hiatal à l'aide d'une prothèse comme cela est illustré dans ce cas. 2. Mots-clésHernie para-oesophagienne, hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien 3. PatientFemme, 64 ans 4. Antécédents- hypertension ; - antécédents de goutte/hyperuricémie ; - dépression ; - tabagisme important ; - cure de hernie inguinale gauche 10 ans auparavant. 5. Histoire de la maladieIl s'agit d'un patient admis avec une longue histoire de douleurs rétrosternales. Récemment les symptômes se sont aggravés avec l'apparition de douleurs épigastriques, des régurgitations fréquentes et plusieurs épisodes de vomissement. Le patient ne note pas une perte de l'appétit, une perte de poids ou d'autres symptômes généraux. En présence d'une douleur rétrosternale, un bilan cardiaque complet a été réalisé et est dans les limites de la normale. 6. Radio du thoraxUne radio du thorax réalisée lors de ce bilan met en évidence une volumineuse image aérique intrathoracique au niveau du hiatus oesophagien. 7. Examen physiqueIl s'agit d'un patient modérément obèse. L'auscultation pulmonaire met en évidence des crépitants. L'examen abdominal est dans les limites de la normale et le reste de l'examen est également sans particularité. 8. Bilan biologiqueLe bilan biologique réalisé dans les limites de la normale Hb 14 g/dl. 9. Endoscopie hauteL'exploration endoscopique met en évidence une métaplasie intestinale qui débute à 36 cm des arcades dentaires. Il n'existe pas d'ulcération et une petite hernie hiatale est notée. L'examen retrouve également une volumineuse hernie para-oesophagienne avec une compression externe de l'oesophage. En raison de la migration du pylore dans la hernie para-oesophagienne, le duodénum ne peut être exploré. 10. Transit oesogastroduodénalVolumineuse hernie para-oesophagienne impliquant la partie distale de l'estomac. Le cardia et la jonction gastro-oesophagienne sont en position anatomique normale. 11. IRMVolumineuse hernie para-oesophagienne avec compression de l'oesophage, mise en évidence par injection de gadolinium. 12. Intervention chirurgicaleCure chirurgicale de la hernie para-oesophagienne par voie laparoscopique avec mise en place d'une plaque de renforcement après fermeture primitive des piliers et fundoplicature selon Nissen-Rossetti.  Vidéo 12 13. SuiviLe suivi est sans particularité et le patient peut quitter l'hôpital le quatrième jour postopératoire. L'examen clinique note une disparition complète de la symptomatologie de reflux. 14. DiscussionÀ l'inverse des hernies hiatales par glissement, les volumineuses hernies para-oesophagiennes comportent un risque significatif de complications majeures (hémorragie gastro-intestinale haute, volvulus gastrique, nécrose gastrique, perforation, etc.) et elles doivent bénéficier d'une prise en charge chirurgicale. Ces volumineuses hernies para-oesophagiennes ont une fréquence qui augmente avec l'âge. En effet, la moyenne d'âge observée dans les séries publiées est supérieure à 65 ans (Wu et al. , 1999; Frantzides et al. , 1999; Edye et al. , 1998; Hashemi et al. , 2000; Watson et al. , 1999). L'étude de la littérature montre la faisabilité et la sécurité de l'abord laparoscopique de ces hernies. À l'examen des premières publications, il semblait que la résection du sac herniaire n'était pas impérative. Toutefois, l'analyse des données les plus récentes inclut l'absence de résection du sac herniaire comme un facteur de récidive précoce, à moins de six mois, de la hernie (Watson et al. , 1999). La persistance du sac serait également un facteur favorisant la migration intrathoracique du montage. Le second point critique de la réparation de ces hernies est celui de la fermeture des piliers. Un rapprochement par suture est toujours réalisé. Toutefois, ce geste semble insuffisant et la mise en place d'une prothèse de renforcement de type Goretex ou de polypropylène, selon la principe des réfections herniaires sans tension, diminuerait la fréquence des récidives (Frantzides et al. , 1999). Cette étude récente, randomisée, note un taux de récidive herniaire à six mois de 16,7 % sans prothèse pour 0 % avec prothèse. Il est intéressant de noter que si la symptomatologie est souvent améliorée après le traitement chirurgical, le taux de récidive à distance reste élevé. L'étude de Hashemi et al. (2000) note un taux de récidive de 42 % chez les patients traités par voie laparoscopique, alors qu'il n'existe quasiment aucun symptôme associé (Hashemi et al. , 2000). Ainsi, il est impératif de suivre ces patients pendant une longue durée afin de préciser la stratégie chirurgicale optimale pour ces patients. 15. Références
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