WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

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Clinical Case

VOLUMINEUX SÉROME SUR CURE CHIRURGICALE D'ÉVENTRATION


Dr M Vix, Dr F Jamali, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Description


Ce cas clinique rapporte l'imagerie et le traitement chirurgical d'un volumineux sérome de la paroi abdominale. Celui-ci complique la cure chirurgicale d'une éventration.

2. Mots-clés


Paroi, hernie, éventration, sérome

3. Patient


Homme, 73 ans

4. Antécédents


Médicaux :
- maladie coronarienne ;
- angor stable ;
- angioplastie coronarienne multiple ;
- hypercholestérolémie ;
- hypertension artérielle ;
- diabète non insulinodépendant.

Chirurgicaux :
- réfection chirurgicale de la ligne blanche 5 ans auparavant ;
- ulcère duodénal perforé au décours de la cure de hernie nécessitant une reprise chirurgicale urgente. Le geste réalisé à ce moment là a consisté en une vagotomie et une pyloroplastie. Au décours de ces actes, une colostomie transverse a été mise en place en raison d'un syndrome d'Ogilvie massif et d'une ischémie colique. La fermeture de la colostomie a été réalisée deux mois plus tard. Après ces épisodes aigus, le patient a bénéficié de la cure chirurgicale d'une éventration avec mise en place d'une prothèse non résorbable.

5. Histoire de la maladie


Le patient consulte quatre ans après ses antécédents chirurgicaux chargés. Il présente une volumineuse masse droite paramédiane qui s'est développé en deux semaines, dix jours après l'instauration d'un traitement par anti-agrégants plaquettaires. La collection a été ponctionnée une première fois et a mis en évidence un liquide sérosanglant stérile. Il bénéficie de plusieurs épisodes d'aspirations. Un an après la dernière aspiration du liquide, il consulte de nouveau pour un abdomen distendu et est transféré dans notre service pour une récidive herniaire.

6. Évolution clinique


L'examen retrouve une volumineuse masse située sur la partie médiane de l'abdomen. Elle est mate à la percussion, elle n'est pas réductible et indolore. L'abdomen dans son ensemble est souple et indolore. Il n'y a pas de modification de l'aspect cutané en particulier pas de rougeurs au-dessus de cette masse.

7. Examen physique


Le bilan biologique systématique est dans les limites de la normale. L'hématocrite est à 43 %.

8. Scanner


Les 5 images de scanners présentées mettent en évidence une volumineuse collection qui s'étend de la région hépatique jusqu'à la partie moyenne du pelvis. En effet, la collection descend en dessous des épines iliaques antérieures et supérieures. Il n'y a aucun passage du contenu abdominal au niveau de cette masse qui est de contenu purement liquidien ; il s'agit donc d'un sérome postopératoire et non pas d'une récidive de l'éventration.

9. Geste pratiqué


Le patient bénéficie dans un premier d'une ponction stérile du liquide dans sa totalité. L'évolution est marquée par une récidive de la collection liquidienne de façon significative.
Il est décidé de procéder à une intervention chirurgicale.

10. Intervention chirurgicale


Le patient bénéficie d'une reprise chirurgicale de cette collection. Il est mis en évidence une capsule entourant cette poche de sérome. La capsule est retirée dans son ensemble et des drains sont mis en place. La prothèse n'est pas retirée.

11. Évolution


L'évolution est satisfaisante avec l'absence de récidive de la collection à 6 mois.

12. Discussion


Les complications pariétales après cure chirurgicale de hernies et d'éventrations ne sont pas exceptionnelles. Les séromes représentent la complication la plus fréquente après la mise en place de prothèses de réfection pariétale. L'incidence de ces complications est de 0 à 10 %. Habituellement, les collections apparaissent dans la période postopératoire immédiate et sont relativement limitées. L'apparition tardive de séromes n'est pas usuelle et de rares cas sont rapportés dans la littérature. Pour ces raisons, le traitement idéal de ces séromes tardifs n'est pas parfaitement codifié. La prévention de ces séromes ne suit pas non plus des règles strictes : l'utilisation d'une antibioprophylaxie, la mise en place de drains sous-cutanés et les différentes solutions techniques proposées pour implanter les prothèses ne semblent pas influencer de façon significative la survenue de ces complications. Toutefois, il est actuellement bien démontré que l'utilisation de prothèses ainsi que des éventrations de plus de 10 cm sont associées avec un taux de complications pariétal plus élevé que lorsque les résections sont pratiquées pour des éventrations de petites tailles (44 % vs 26 %, P <0,005 pour les complication générales, 21 % vs 7 % pour les séromes. Il semble que l'excision chirurgicale de la coque complétée d'un drainage aspiratif permet un traitement beaucoup plus satisfaisant que l'aspiration simple de ces séromes postopératoires. Un drainage postopératoire prolongé est également recommandé pour prévenir leurs récidives. Dans de rares cas, lorsque toutes les autres options thérapeutiques ont échoué, une ablation de la prothèse peut être nécessaire comme solution finale.