WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

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WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

Clinical Case

VOLVULUS GASTRIQUE


Dr N Desmartines, Dr S Stieger, Dr FH Harder, Bâle, Suisse

1. Résumé


Le volvulus gastrique se définit comme une rotation anormale de tout ou d'une partie de l'estomac. Il se présente comme une obstruction de la jonction gastro-œsophagienne et il impose une intervention d’urgence. Son traitement de choix est la gastropexie laparoscopique avec fixation du fundus au diaphragme et de la grand courbure à la paroi abdominale par 4 ou 5 points non résorbables.

2. Mots-clés


Estomac, volvulus

3. Patient


Femme, 25 ans

4. Antécédents


Aucun

5. Histoire de la maladie


Patiente de 25 ans décrivant des douleurs hypogastriques diffuses, aspécifiques, survenant sans relation avec la prise d'aliments.
L'examen clinique est sans particularité. Une échographie abdominale ne montre aucune pathologie. La gastroscopie est blanche.

6. Transit œso-gastro-duodénal (TOGD)


Le TOGD confirme le diagnostic.

7. Définition


Le volvulus gastrique se définit comme une rotation anormale de tout ou d'une partie de l'estomac.

8. Historique


1866 : Première description : (Berti et al. )
1895 : Opération avec succès de 2 patients : Berg et al.
1930 : Étude anatomique : Buchanan et al. , Br J Surg 1930
1968 : Description des facteurs étiologiques : Tanner et al. , Am J Surg 1968

9. Anatomie et étiologie


L'estomac est maintenu par quatre ligaments : les ligaments gastro-hépatique, gastrosplénique, gastrocolique et phrénico-œsophagien (voir anatomie – chapitre Université Virtuelle). Une anomalie ligamentaire est nécessaire pour permettre la rotation de l'estomac. Trois conditions supplémentaires peuvent être associées au volvulus de l'estomac :
1. Une pathologie de l'estomac telle qu’une distension chronique, une sténose du pylore ou une anomalie congénitale ;
2. Une pathologie des viscères de voisinage telle qu’une splénomégalie, une hypoplasie du lobe gauche du foie ou un volvulus du côlon transverse ;
3. L’association à une hernie para-œsophagienne, hiatale ou de la paroi abdominale (65 % des enfants / adolescents avec volvulus gastrique présentent une telle hernie et c'est le cas chez 81 % des enfants de moins de 12 ans).

10. Types de volvulus


Deux groupes de volvulus sont distingués :
- le volvulus organo-axial avec comme points fixes le pylore et le cardia ;
- le volvulus mésentérico-axial avec comme point fixe le cardia.
Le volvulus gastrique est associé en pédiatrie à une hernie diaphragmatique (65-81 %) ou à une malrotation. Chez l’adulte, il est associé à une hernie para-œsophagienne dans 7 % à 15 % des cas, à une hernie de Bochdalek, une hypoplasie du lobe hépatique gauche ou à une splénomégalie. Il peut aussi être idiopathique.

11. Diagnostic


Le volvulus chronique se présente généralement avec une symptomatologie évoquant une lithiase biliaire ou une maladie peptique. La dysphagie n'est pas un symptôme fréquent, mais elle peut être associée. Le diagnostic radiologique est posé à l'aide du transit œso-gastro-duodénal.
Le volvulus aigu se présente comme une obstruction de la jonction gastro-œsophagienne avec la triade vomissement, douleur épigastrique et impossibilité de passer une sonde gastrique. La radiographie standard montre un estomac massivement dilaté.

12. Discussion


Le volvulus aigu impose une intervention d’urgence par laparotomie ou par laparoscopie. Le traitement dépend des complications rencontrées. Plusieurs types de traitements ont été proposés et sont résumés ci-dessous : le principe est de réduire le volvulus, de décomprimer l'estomac si nécessaire, puis de prévenir la récidive. Les modalités thérapeutiques peuvent comprendre :
- une gastropexie (classique ou par laparoscopie) ;
- un tube de gastrostomie ;
- une gastro-entérostomie ;
- une colopexie (au diaphragme) ;
- une résection gastrique partielle ;
- une cruropexie associée à une fundoplicature.
La résection gastrique ne devrait être proposée qu'en cas de perforation gastrique et les résections coliques uniquement en cas d'ischémie. Une hernie associée doit être réparée dans le même temps et associée à une gastropexie.
Le traitement de choix du volvulus gastrique chronique est actuellement la gastropexie laparoscopique avec fixation du fundus au diaphragme et de la grande courbure à la paroi abdominale par 4 ou 5 points non résorbables.
Figure
Figure 12.a
Figure
Figure 12.b

13. Références


  1. Farag S, Fiallo V, Nash S, Navab F: Gastric perforation in a case of gastric volvulus. Am J Gastroenterol 1996;91(9):1863-4.
  2. Ghosh S, Palmer KR: Double percutaneous endoscopic gastrostomy fixation: An effective treatment for recurrent gastric volvulus. Am J Gastroenterol 1993; 88(8): 1271-2.
  3. Koger KE, Stone JM: Laparoscopic reduction of acute gastric volvulus. Am Surg 1993;59(5):325-8.
  4. Umehara Y, Kimura T, Okubo T, et al. : Laparoscopic gastropexy in a patient with chronic gastric volvulus. Surg Laparosc Endosc 1992;2(3):261-4.