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急性胆嚢炎: 診断と治療





B Navez , MD , Hô pital Saint Joseph, Gilly, Belgium
D Mutter , MD , PhD , Hô pitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France




1. イントロダクション

2. 急性胆嚢炎の診断

3. 急性胆嚢炎の臨床所見

4. 有症状胆嚢炎の内科的治療

5. 胆嚢摘出術

6. References


1. イントロダクション

待機手術の場合の腹腔鏡下胆嚢摘出術は既に標準手術となったといっていいだろう。しかし、急性胆嚢炎に対する腹腔鏡下アプローチは未だ議論の途中である ( Kiviluoto et al., 1998 )。
腹腔鏡下胆嚢摘出術が始まった頃は、急性胆嚢炎は腹腔鏡下アプローチの禁忌または相対的禁忌とされていた。今でもその姿勢を崩していないものもいる ( Hashizume et al., 1998 )。一方で、多くの経験を積んだ手術チームであれば、急性胆嚢炎であってもまず腹腔鏡下アプローチを選択するべきだと主張する施設もある ( Navez et al., 2001 )。
現在ではそのような選択も、手術のタイミングを図れば安全だと考えられている (症状発症から 72 時間以内)。
開腹移行率が20%にも上るという事実は、この術式が本当に安全であるとの確信を持ったときのみ施行されていることを表してる ( Hunter, 1998 )。
Figure
Figure 1

1.1. 病態生理

結石が胆嚢管に嵌頓すると胆汁が胆嚢内に鬱滞する。
急性胆嚢炎は、２次感染を引き起こす原因となる粘膜の炎症の結果として引き起こされる。この炎症は胆嚢水腫、胆嚢膿瘍にも移行しうる。
合併症（壊死、穿孔、蜂窩織炎、腹膜炎）は劇的な臨床症状として発現してくる。

ある症例では、急性胆嚢炎は結石のない状態でも発症し（10% 以下の症例）、特に、糖尿病患者や別の疾患での術直後の患者に発症する事がある ( Hashizume et al., 1998 )。

1.2. 起因菌

胆嚢炎が確認された症例のうち、起因菌が同定されるのは50％以下である( Thomson, 1990 )。また、それらの30 ～ 80% が複数菌感染である。菌血症はしばしば胆道感染と関連している。菌血症は急性胆嚢炎患者の21 ～ 71%に認められる。
Figure
Figure 1.2

Table 1.2: 胆道感染症で頻度の高い起因菌 ( Leung et al., 1994 )
起因菌
感染胆汁 (%)
菌血症 (%)
Escherichia coli
27
71
Klebsiella
17
14
Enterococcus
17
0
Enterobacter
8
5
Streptococcus
8
0
Pseudomonas
7
4
Candida
4
0
Citrobacter
3
2
Proteus
3
0
Staphylococcus
2
3
Clostridium
2
0
Bacteroides
1
1
Acinetobacter
1
0




1. イントロダクション

2. 急性胆嚢炎の診断

3. 急性胆嚢炎の臨床所見

4. 有症状胆嚢炎の内科的治療

5. 胆嚢摘出術

6. References


2. 急性胆嚢炎の診断

2.1. 理学的所見

急性胆嚢炎は次に挙げる所見の少なくとも２つ以上の所見により、単なる胆石発作とは区別される ( Hashizume et al., 1998 ):
  • 右上腹部痛が24時間以上持続する
  • 37°C以上の発熱
  • 胆嚢水腫、化膿性胆嚢炎を疑わせる腫大した胆嚢の触知
  • 白血球≧ 10.000/mm 3
  • 腹部超音波検査で胆嚢壁の厚さ> 4mm
  • 胆嚢周囲のたまり

2.2. 腹部超音波検査

超音波検査は診断上メインとなる画像診断である:
  • 胆嚢結石の確認
  • 胆汁鬱滞と炎症の所見
  • 胆嚢腫大 （長軸の距離　8cm 以上、短軸（直径）4cm 以上）( Yang and Hodgson, 1996 );
  • 胆嚢壁の肥厚＞4mm
  • 胆嚢壁内の 気腫様変化（気腫性胆嚢炎）
  • 胆嚢周囲のたまり
Figure
Figure 2.2

2.3. 血液生化学検査

末梢血検査にて白血球が10.000 ～ 12.000/mm 3 　 で、核の左方移動を伴う
生化学検査では、炎症と腫大した胆嚢により総胆管が圧迫されている場合、肝酵素が異常値を示す。これらの症例では、胆汁鬱滞を確認することができる。血中ビリルビン値は総胆管結石がない場合には、それほど上昇しないことが多い。

2.4. その他の検査

上記のような所見から急性胆嚢炎の診断がつけば、診断に関してはその他の追加検査は必要ではない。




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2. 急性胆嚢炎の診断

3. 急性胆嚢炎の臨床所見

4. 有症状胆嚢炎の内科的治療

5. 胆嚢摘出術

6. References


3. 急性胆嚢炎の臨床所見

単純性胆嚢炎は急性胆嚢炎のおよそ50％を占める ( Eldar et al., 1999 )。胆嚢炎の自然経過は非常にバリエーションに富んでいる。

3.1. 慢性経過をたどるもの

急性胆嚢炎の発作は自然にもしくは内科的治療により消失することもある。この場合、胆嚢摘出術は急性炎症が鎮まってから行なうことができる。

3.2. 亜急性胆嚢炎

亜急性の形で発症する急性胆嚢炎もあり、時に急性膵炎、穿孔性潰瘍に合併する。

3.3. 胆嚢水腫

胆嚢水腫は結石により胆嚢管の慢性的閉塞により生ずる、無菌性の水様透明な白色胆汁が胆嚢内に充満した状態と定義できる。
胆嚢水腫の臨床所見は、発熱はなく、右上腹部痛を伴う腫大胆嚢の触知が認められる。急性胆嚢炎の約10％を占める ( Eldar et al., 1999 )。

3.4. 化膿性胆嚢炎

化膿性胆嚢炎は胆嚢膿瘍と定義できる。
胆嚢は胆嚢頚部に嵌頓した結石によって生じた明らかな膿汁によって満されている。

3.5. 黄疸

総胆管結石を合併していない急性胆嚢炎で黄疸が生じるのは、炎症もしくは緊満した胆嚢により肝外胆管が圧迫されている場合が考えられる。これはMirizzi 症候群と呼ばれている。

重症度に応じて、４タイプに分けることができる ( Nagakawa et al., 1997 ) :
Type I: 嵌頓した結石による総胆管狭窄
Type II: 総胆管との瘻孔形成
Type III: 三管合流部に嵌頓した結石による総胆管狭窄
Type IV: 結石嵌頓を認めない急性胆嚢炎による総胆管狭窄

3.6. 合併症を伴う急性胆嚢炎

右上腹部の炎症の波及により生じる。次のようなことが含まれる:
  • 限局性腹膜炎、胆嚢と接する大網・大腸・十二指腸との癒着を伴う右上腹部の蜂窩織炎
  • 胆嚢穿孔による胆汁性腹膜炎
  • 胆嚢周囲膿瘍
  • 壊疽性胆嚢炎
Figure
Figure 3.6.a

壊疽性胆嚢炎は急性胆嚢炎の非常に重症化した病態で、急性胆嚢炎の20％を占める ( Eldar et al., 1999 )。高熱(> 38,5°C)を伴い、通常の急性胆嚢炎以上の白血球上昇を伴うが、ビリルビンは上昇しない (＜10mg/l)。
胆嚢壁は非常に脆く、破裂しやすいため、通常の急性胆嚢炎手術に比べ術中に胆汁や結石の流出が起きやすい。手術時間は延長し、開腹移行率も高い (40% vs 12% (胆嚢膿瘍の症例)) ( Eldar et al., 1998 )。
Figure
Figure 3.6.b

3.7. 無石胆嚢炎

無石胆嚢炎は大きな外的侵襲（外科的手術など）後11日以内の患者の約18%に認められる。これは急性胆嚢炎の約6%を占める。このような場合、診断は時に困難である。なぜなら患者は多くの場合、術後や外傷に対する除痛治療を受けているため、身体所見上典型的な所見が認められないことがあるためである。超音波検査も非典型的所見であり（結石の欠如、鎮痛治療の影響によるMurphy ’ s signs消失）。このため42% の症例で、診断が遅れている ( Yang and Hodgson, 1996 )。
腹腔鏡アプローチを行なえば、腹腔内検索により診断をつけるとともに、引き続いて胆嚢摘出術を行なうことができる。




1. イントロダクション

2. 急性胆嚢炎の診断

3. 急性胆嚢炎の臨床所見

4. 有症状胆嚢炎の内科的治療

5. 胆嚢摘出術

6. References


4. 有症状胆嚢炎の内科的治療

内科的治療は、患者の全身状態と感染胆汁による敗血症症状を充分考慮した上で行なわなくてはいけない。

抗生剤単独治療は急性胆嚢炎の治療としては不充分である。抗生剤治療では単に炎症の限局化、慢性胆嚢炎への移行を促すに過ぎない。時には周囲臓器との瘻孔形成などの合併症を引き起こす原因となる (大腸、十二指腸)。

急性胆嚢炎に対する初期内科的治療として ( Lo et al., 1996 ) :
  • 水分・電解質バランスの補正
  • 十二指腸閉塞を伴う場合、経鼻胃管による減圧
  • 抗生剤治療：ハイリスク患者・合併症を伴った胆嚢炎に対する抗生剤治療の有効性は、これを使用しない場合との比較でも認められている ( Meijer et al., 1990 )。

4.1. 患者リスクの評価

抗生剤による治療効果は、リスクの高い患者において認められている。
次に示すような基準が含まれる場合、患者のリスクが高まるということができるであろう ( Meijer et al., 1990; Wetsphal and Brogard, 1999 ) :
  • 急性胆嚢炎手術、もしくは緊急胆嚢摘出術 (術後 4 週間)
  • 確定した総胆管結石もしくは総胆管結石に対する外科的治療
  • 外科手術時の黄疸
  • 年齢 > 60 歳
  • 胆道手術の既往
  • 病的肥満
  • 耐糖能異常

4.2. 抗生剤治療のタイプ

予防的抗生剤の使用
明らかな細菌感染の確証がない場合でも、手術時の抗生剤の使用は感染予防になると考えられている。抗生剤の選択は、医療経済的基準や公衆衛生上基準（多剤耐性菌発生の予防）により決定されることが多い。
標的臓器が不明の時、第３世代、第４世代セフェムの使用または多剤併用の臨床上の有用性は認められていない(4,125症例を対象にした42のコントロールスタディーによる多変量解析; Meijer et al., 1990; Wetsphal and Brogard, 1999 )。 この場合にはCefazoline, Cefuroxime、キノロン系 などの単独抗生剤の使用が、より適していると思われる ( Wetsphal and Brogard, 1999 )。


4.2.1. 治療的抗生剤の使用
先に挙げた患者のリスクを高める要因が認められた場合、治療的抗生剤の使用が必要となる。胆道感染は日常診療でもよく遭遇し、合併症も高いにもかかわらず、これらの患者に対する抗生剤治療の標準的アプローチについてのプロスペクティブ・ランダマイズスタディーはほとんど行なわれていない。

4.3. 抗生剤の選択

胆汁移行性の良い抗生剤の使用が望ましい。
古典的にはpenicillin-aminoglycosideの併用が標準的アプローチだと考えられている。しかし、この組み合わせでは 嫌気性細菌 に対するカバーは不充分であり、グラム陰性菌の中には耐性菌も出現してきている。また、aminoglycoside の腎毒性の問題もあり、現在は別の抗生剤が選択されるようになってきている。
ureidopenicillins は広域スペクトルを有する抗生剤で、特に胆道感染症に適した抗生剤と思われる。この系統の抗生剤（(Mezlocilline 、Piperacilline )の単独使用は、ampicilline-aminoglycosideの併用治療よりも効果があることがプロスペクティブスタディーによっても認められている ( Gerecht et al., 1989; Muller et al., 1987 )。
quinolone系抗生剤の単独使用の (ciprofloxacine 2 x 200 mg/day) 胆道感染に対する効果も認められている ( Wetsphal and Brogard, 1999 )。
重症感染症、および耐性菌が確認されている場合(Escherichia Coli または Klebsiella など) 、pseudomonas感染が疑われる場合 (腹膜炎, 肺炎)には、Piperacilline-Tazobactamの併用療法を選択してもよい ( Wetsphal and Brogard, 1999; Jaccard et al., 1998 )。投与量はPiperacilline / Tazobactam 4g / 500mg ／８時間毎とする。

4.4. ERCP施行時の予防的抗生剤投与

ERCP施行時の予防的抗生剤の使用については、今までにも多くのコントロールスタディーが行なわれているが、その多くが有効性を認めていない。
しかし、ERCPによる胆道内圧の減圧に失敗した時に生じる症状の重症度や次のような危険因子がある患者の場合、予防的抗生剤の投与の適応になる ( Motte et al., 1991 )。 以下にその危険因子を挙げる:
  • 胆道ドレナージ失敗の既往
  • 胆管炎
  • 胆汁鬱滞
  • 胆管癌
  • 白血球の上昇

そのような症例でも、Cefotaxime ( Niederau et al., 1994 ) や Piperacilline ( Byl et al., 1995 ) などの単独抗生剤投与で充分である。また、抗生剤投与により明らかに敗血症のリスクを減少させる。最近では次に挙げるような抗生剤の単独投与が推奨される傾向にある( Wetsphal and Brogard, 1999 ) :
  • Ciprofloxacine 750 mg
  • Cefazoline 1 g
  • Cefuroxime 1.5 g
ERCP後も胆道閉塞状態（完全、不完全に関わらず）が続くようであれば、抗生剤の使用も継続する。

4.5. 急性胆嚢炎に対する単独内科治療

急性胆嚢炎に対する内科的治療は、感染源の治療を目的とした抗生剤の継続的投与と、それと同時に水分・電解質バランスの補正からなる。
このような治療は、75歳以上で全身状態が悪い患者（呼吸循環器系の合併症、重症高血圧症、急性心筋梗塞、精神異常、胆嚢癌など）のように、外科手術の禁忌症例に対し適応となる。
重症合併症を伴う急性胆嚢炎の場合（腹膜炎、胆管炎、胆嚢穿孔など）には逆に禁忌となる。もし、内科的治療を選択した場合、抗生剤治療を10～28日間は継続する必要がある。
抗生剤治療を開始してから48時間後でも感染兆候に変化がない場合、内科的治療の非奏功率は高くなる ( Wetsphal and Brogard, 1999 )。通常平均63時間（32～142時間）での非奏功率が20％ ( Lo et al., 1998 ) であるのに対し、この場合の非奏功率は46 ％ ( Margerit et al., 1994 ) にまで上昇する。

経皮的胆嚢ドレナージ
経皮的胆嚢ドレナージを施行して急性炎症を乗り切ることにより、より良い状態で患者を待機手術へと持っていくことができる ( Hashizume et al., 1998 )。




1. イントロダクション

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4. 有症状胆嚢炎の内科的治療

5. 胆嚢摘出術

6. References


5. 胆嚢摘出術

胆嚢摘出術は急性胆嚢炎に対する治療選択の一つである。まず、腹腔鏡下アプローチが試みられる事が多い。
手術における基本事項は通常の腹腔鏡下胆嚢摘出術と変わらないにもかかわらず、局所の炎症性変化により手術操作が困難になることが多い。経験を充分に積んだ術者が執刀するのはもちろんだが、それでも開腹手術への移行率が通常より高くなるのは仕方のないことであろう。以上のようなことを念頭に置けば、急性胆嚢炎に対する腹腔鏡下手術も安全なものと考えられる。
Figure
Figure 5

5.1. 急性胆嚢炎に対する手術のタイミング

急性胆嚢炎に対する開腹胆嚢摘出術の最適な時期について、少なくとも3種類のプロスペクティブ・ランダマイズスタディーで検討されている。そのどれもが手術のタイミングとしては、発症後48～72時間以内の手術を勧めている ( Jä rvinen and Hastbacka, 1980; Saltzstein et al., 1983; Norrby et al., 1983 )。 腹腔鏡下手術の導入以降も、いくつかの報告で早期手術の有効性を確認する結果となっている。
早期に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行なうことで、次のような事柄を減少できる ( Koo and Thirlby, 1996 ) :
  • 手術の困難さ
  • 開腹移行率
  • 手術時間
  • 医療コスト
  • 回復までの時間

手術困難度を決める指標のうち、その重要な因子の一つに開腹移行率が挙げられる。多くの研究で発症72時間以内に手術を行なった場合の開腹移行率は、それ以降に行なった場合の開腹以降率よりも低いことが報告されている：13% vs 30% ( Koo and Thirlby, 1996 ), 11% vs 23% ( Lo et al., 1996 ), 17% vs 30% ( Lo et al., 1998 ), 1.8% vs 31.7% ( Garber et al., 1997 )。 Laiらによる報告（ Lai et al. , 1998 ） のみが、そのような違いを認めていない。
これらの研究では、入院期間につても早期手術の方が短いことを報告している:

つまり、症状発症から48～96時間以内 ( Estes et al., 1996; Navez et al., 2001 ) もしくは入院後48時間以内 ( Rattner et al., 1993 ) に胆嚢摘出術を施行するべきである。

内科的治療後の胆嚢摘出術では、8～12週間以内に施行するべきである ( Hunter, 1998 )。それでも合併症の発生率は早期手術に比べ高い。

5.2. 妊婦に対する胆嚢摘出術

胎児に対する悪影響が考えられるため、妊娠中の胆嚢摘出術は相対的禁忌である( Hashizume et al., 1998 )。
しかし、合併症を起こしている場合には、外科的手術が必要不可欠となってくる。手術の時期は最も手術によるリスクが低いと考えられる妊娠4～6ヶ月の間に行なうのが理想的である。
妊婦に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術に関しては、急性胆嚢炎症例（数は少ない）も含めた40症例での検討が行なわれているが、特別な合併症は認めなかった ( Gurbuz and Peetz, 1997 )。 つまり、腹腔鏡下アプローチの方が特別にリスクが高くなるということはないようである。

5.3. 急性胆嚢炎に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術後のドレナージ

急性胆嚢炎症例だからといって、常にドレーンを留置する必要はない。ドレーンの留置に関しては各症例に応じて、術野の状況（出血、胆汁汚染の程度）を考慮して留置すればよい ( Mutter et al., 1999 )。
ドレーンを留置することで、術後の胆汁漏出が発生しても再手術が困難な患者の場合、術後胆汁性腹膜炎への進展を予防できることもある ( Hashizume et al., 1998 )。
Figure
Figure 5.3




1. イントロダクション

2. 急性胆嚢炎の診断

3. 急性胆嚢炎の臨床所見

4. 有症状胆嚢炎の内科的治療

5. 胆嚢摘出術

6. References


6. References

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