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総胆管結石症: 診断と治療




B Millat, MD, Hôpital Saint Éloi, Montpellier, France
B Malassagne, MD, PhD Hôpital Henri Mondor, Université Paris XII, Créteil, France





1. イントロダクション

2. 総胆管結石の術前診断

3. 術中に総胆管結石を同定する

4. 総胆管結石の治療法

5. References


1. イントロダクション

総胆管結石症(CL)の外科治療では胆嚢、胆嚢管そして総胆管胆管(CBD)の合流を考慮して、胆石症や総胆管結石症などの結石症は病態生理学的には共通の疾患と考える必要がある。
Figure
Figure 1.a

治療はこのようなことから人員の動員から技術的内容、つまりチーム、手術までを含むことになる。胆摘術は有症状胆石症の治療手段である。術中胆道造影(IOC)はCLの診断の参考となる検査であり、その結果はCBDの検索が賢明であるかどうかを証明するものである。
本稿では以下の項目について述べる:
  • 診断の手段
  • 総胆管結石症の治療手段
  • それぞれ腹腔鏡下総胆管検査(LCBDE)と内視鏡下括約筋切開術との適応の検討
Figure
Figure 1.b

1.1. 総胆管結石の有病率は ？

開腹胆嚢摘出術(OC)を施行した症例の約10～20%に総胆管結石症を認めたという報告がある ( Madden, 1973; National Institutes of Health, 1993; McSherry and Glenn, 1980; Coelho et al., 1984 )。
腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)の時代になってからは、一般的には総胆管結石症の割合は6%(3%～10%)である。ルーチンで術中胆道造影(IOC)を行った3,260例のLCsの検討では、総胆管結石症の割合は7.3%であった ( Frazee et al., 1989; Phillips et al., 1990; Sackier et al., 1991; Bagnato et al., 1991; Flowers et al., 1992; Van Campenhout et al., 1993; Corbitt and Yusem, 1994; Lezo che et al., 1994; Carroll et al., 1996 ) が、選択的にIOCを行った2,478例のLCsの検討では4.2%であった ( Bailey et al., 1991; Lillemoe et al., 1992; Grace et al., 1993; Salky and Bauer, 1994; Barkun et al., 1994; Robinson et al., 1995 )。
総胆管結石症の罹患率は60歳を越えると上昇するとする報告も見られる ( Huguier et al., 1991 )。




1. イントロダクション

2. 総胆管結石の術前診断

3. 術中に総胆管結石を同定する

4. 総胆管結石の治療法

5. References


2. 総胆管結石の術前診断

2.1. 術前スコアーは総胆管結石の同定に有用か ?

検査による利益と危険性のバランスを考えると、放射線学的な総胆管の検査は、術前のスコアーリングにより総胆管結石の可能性が高い症例に対してのみ施行されるべきである。

880 症例での研究で、 Pratら ( Prat et al., 1999 ) は年齢による危険因子について次のような結果を示した:
  • < 70 歳患者の場合のスコアー: GGT >正常の7 倍, 病的な胆嚢, 胆管の拡張
  • > 70 歳患者の場合のスコアー: GGT >正常の7 倍, BT > 38°C, 胆管の拡張

Abboud et al. (1996) による22のスタディーに関しての多重解析では、
  • 総胆管結石の可能性を10倍以上高める要素は、
1)胆管炎の存在, 2)術前の黄疸, 3) 超音波検査による総胆管結石の存在
  • 4倍から7倍高める要素は、
1)超音波検査で総胆管の拡張を認める, 2)高ビリルビン血症, 3)黄疸
  • 3倍以下であるが可能性を高める要素は、
1)ALP(alkaline phosphatase)の上昇, 2) 膵炎, 3) 胆嚢炎, 4) 高アミラー
ゼ血症であった。

Huguier et al. (1991) は次の計算式でR < 3.5あれば総胆管結石の可能性は2％以下であると報告している。
R = 0.04 X (患者の年齢)
+ 3.1 　総胆管の直径 > 8mm の場合(超音波検査にて)
+ 1.2 　胆嚢結石の直径 < 10mmの場合
+ 1 　 胆道痛の存在
+ 0.7 　胆嚢炎の存在

これらのスコアーは、術前総胆管結石の疑いがある患者全てに有効である。Huguierスコアーによれば、総胆管結石の可能性を2%以下にまで絞ることが可能である。これらのスコアーで予想のついている患者では、術中胆道造影は不要である。しかし、これらのスコアーでも総胆管結石の見逃しは2%程度存在するといわれ、その数は全ての総胆管結石症の約15％にものぼる。

2.2. 放射線学的診断の有効性は?


2.2.1. 経皮的超音波検査、腹部CT検査
術前の経皮的超音波検査は非侵襲的でかつ、コストのかからない検査である。しかも、リアルタイムのスキャニングにより同定率は55% ( Cronan, 1986 ) から82% ( Lindsell, 1990 ) まで改善している。なかでも胆管が拡張している患者において、最も同定率が高くなっている ( Lindsell, 1990 )。
腹部CT検査 による総胆管結石の同定率は82% から 90% といわれている ( Pedrosa et al., 1981; Baron et al., 1983; Jeffrey et al., 1983 )。

2.2.2. 3次元スパイラルCT胆道造影
3次元スパイラルCT胆道造影は血清ビリルビン値が3 mg/dl 以下で、重度の肝機能障害のないほとんどの患者において、十分に胆道系を描出することが可能である ( Van Beers et al., 1994 )。総胆管結石症の診断では、感度 は86%, 特異度 は100%, 陽性的中率（PPV）100%, 陰性的中率（NPV） 91% 正診率は 94% と報告されている( Stockberger et al., 1994 )。

2.2.3. MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreaticography)
総胆管結石の同定におけるMRCPの感度は57%～100% ( Dwerryhouse et al., 1998; Musella et al., 1998; Zidi et al., 1999; Varghese et al., 2000 ) と報告に幅がある。
特異度は95.6%、陽性的中率（PPV）92.6% 、陰性的中率（NPV） 100% と報告されている ( Demartines et al., 2000 )。
同定された結石のサイズは2 から 20mm ( Fulcher et al., 1998 )であるが、3mm以下の結石は29% の患者では見逃されているとする報告もある ( Sugiyama and Atomi, 1998 )。 3mm 以下の結石の場合、その感度は100％から 64% にまで低下する ( Mendler et al., 1998 )。
また、MRCPでは総胆管が拡張している症例ほど正診率が上がっている (総胆管拡張あり　89% vs 総胆管拡張無し40%) ( Guibaud et al., 1995 )。
Figure
Figure 2.2.3

MRCP には、解剖学的バリエーションを含めた完全な胆道造影像が得られる上に、被爆の心配がないこと、造影剤の使用が不要であるという安全面での利点がある( Reinbold et al., 1996 )。
加えて、禁忌症例、閉所恐怖症などのMRCP施行不能症例の割合が、ERCP に比べ少ない。しかも MRCP は十二指腸狭窄を伴った症例、胆管空腸吻合後の患者にも施行可能である。 また、MRCPは膵管の描出も可能である。

2.2.4. 超音波内視鏡検査(EUS)
超音波内視鏡検査(EUS) は総胆管結石の診断において、侵襲的ではあるが感度の高い検査である。
Amouyalらによる62症例に対して行った同一条件でのプロスペクティブ・スタディーでは、EUS(97%)はUS(25%)やCT(75%)に比べて有為差をもって感度が高かったと報告している。特異度と陽性的中率には有為差はなかったものの、EUS の陰性的中率 (97%) はUS (56%) や CT (78%)のそれに比べて有為差をもって高かった ( Amouyal et al., 1994 )。

EUSはその他の方法と比べて、その結果が結石の大きさ・総胆管の拡張の程度に左右されにくかった。肝門部(プローブから5-7cm の位置 ) の結石の場合、まれにEUSで偽陰性となることがある。Denisは総胆管結石を有する患者60症例に関して、感度92%、特異度100% 、陽性的中率100% 、陰性的中率94%、正診率97%という結果を報告している ( Denis et al., 1993 )。

2.2.5. 内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）
総胆管へのカニュレーションの成功率は92%～98% といわれている。
Billroth II 法再建による胃切除術を受けた既往のある患者や、傍乳頭部憩室のある患者には技術的に限界がある。
1,950件の検査のうち、大きな偶発症の発生は0.8%、死亡率は0.1%と報告されている ( Reiertsen et al., 1987 )。重症膵炎または胆管炎の発症率は 1% から3% と報告されている ( Cotton et al., 1991 )。

外科患者を対象とした多施設によるプロスペクティブ・スタディーによると ( Lenriot et al., 1993 )、ERCP(ESTを除く)による死亡率は0.96%、偶発症発生率は3.6%と報告されている。この研究では感度が70%、特異度が 87%、陽性的中率91%、陰性的中率77%であった。ERCPが明らかにMRCPより勝っているところは、内視鏡にて乳頭部を直接観察できることと、もし異常を認めた時に生検ができることである( Reinhold and Bret, 1996 )。しかしERCP は未だ侵襲的検査といわざるをえないので、本当に必要な患者にのみ施行するべきである。




1. イントロダクション

2. 総胆管結石の術前診断

3. 術中に総胆管結石を同定する

4. 総胆管結石の治療法

5. References


3. 術中に総胆管結石を同定する

3.1. 術中胆道造影

胆嚢摘出術における術中胆道造影の主な目的は次の点である:
(a) 総胆管結石の同定
(b) 総胆管遺残結石の頻度の減少
(c) 胆道損傷につながる胆道解剖のバリエーションを確認
術中胆道造影は総胆管結石の診断において非常に有効な方法で、その正診率は95%と報告されている ( Kitahama et al., 1986 )。 通常では術中胆道造影の適応ではないような症例でも、その1〜14%(平均: 5%)に術中胆道造影にて総胆管結石を認めることがあるため、術中胆道造影をルーチーンで施行することを主張する者もいる ( Farha and Pearson, 1976; Pagana and Stahlgren, 1980; Stark and Loughry, 1980; Kitahama et al., 1986 )。

加えて、手術操作の早い時期に胆道系解剖を確認しておくことで、胆道損傷を回避できる可能性もある ( Fletcher, 1993 )。 ルーチーンで術中胆道造影を施行することに対する反対意見として、 臨床所見、術前検査所見に基づき症例を選択すれば、術中造影で結石が発見されるのはそれほど多くはない（１％以下）ということを挙げている ( Gerber, 1986; Grogono and Woods, 1986 )。しかも、術中胆道造影の偽陰性率は0.6%～6% (平均: 3.1%)とも報告されている。現在までに少なくとも４件のプロスペクティブスタディーにおいて、術中胆道造影を有用と評価している ( Soper and Dunnegan, 1992; Hauer-Jensen et al., 1993; Sharma et al., 1993; Nies et al., 1997 )。しかし、どのスタディーにおいても全ての症例で術中胆道造影を行うことの明らかな利点を挙げているものではない。このように無条件に全ての患者に術中造影を行うことは推奨できない。しかし、術中造影を行わないことで胆嚢摘出術を受ける患者の2～3%、総胆管結石に対する治療を受ける患者の15～20％に総胆管結石の見逃しが起こることも事実である。
Figure
Figure 3.1

3.2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中造影はどの程度可能か？

ある程度経験を積めば ( Voyles et al., 1994; Lezoche et al., 1994 )、 開腹術中造影とほぼ同様に90-99% の腹腔鏡下症例で術中造影が可能である。
腹腔鏡下術中胆道造影が失敗する原因を以下に挙げる:
  • 胆嚢管が細い
  • 胆嚢管の破裂
  • 胆嚢管の閉鎖（蛇行などによる）
  • 胆嚢管への結石嵌頓
  • 胆嚢管損傷部からの造影剤の漏出

同一条件の患者441症例で行った2種類のプロスペクティブ・スタディーでは ( Bouillot et al., 1995; Millat et al., 1997 )、術中胆道造影は406症例(92%)に対して可能であり、平均13分（5－25分）かかったと報告している。ルーチーンの腹腔鏡下術中胆道造影では、術前予想できなかった結石の同定は31% の症例にのぼると報告されている ( Bouillot et al., 1995; Millat et al., 1997 )。 遺残結石は症例を選択したうえでの腹腔鏡下術中胆道造影の0.8-1.4%にみられた ( Bailey et al., 1991; Lillemoe et al., 1992, Grace et al., 1993; Barkun et al., 1993; Salky and Bauer, 1994; Robinson et al., 1995 )。ルーチーンで行った腹腔鏡下術中胆道造影の偽陽性率は0～3% で ( Flowers et al., 1992; Bouillot et al., 1995; Carroll et al., 1996; Millat et al., 1997 )、そのために必要のない腹腔鏡下もしくは開腹による総胆管切石術や、術後の内視鏡的乳頭切開術を行うこともある。
Figure
Figure 3.2

3.3. 術中超音波検査(IOUS)

腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中超音波検査の役割について報告した研究は数多く見られる ( Bilbao et al., 1976; Milutinovic et al., 1980; Classen and Phillip, 1984; Reiertsen et al., 1987; Vaira et al., 1989; Cotto n et al., 1991; Metcalf et al., 1992; Barkun et al., 1993; Rothlin et al., 1996; Birth et al., 1998; Thompson et al., 1998; Siperstein et al., 1999; Machi et al., 1999 )。 IOUS の施行にはそれなりの技術が必要であるが、総胆管結石の正診率は術中胆道造影とほぼ同等である (88% to 100%)。
IOUS が術中胆道造影よりも勝っている点として:
  • より早い
  • より安全
  • 使用に制限が無い
  • コストが安い
などが挙げられる。
特にIOUSでは、総胆管内の小結石、デブリスの診断に強さを発揮する。
Figure
Figure 3.3.a

IOUSの 劣っている点は:
  • 操作方法を習得する必要がある
  • IOUS 用の特殊なプローブが必要
  • 検査結果が術者の技量に左右される
肝内肝外胆管全体を同時に観察することが不可能。また、十二指腸への流出の具合や胆道損傷の有無を確認することも不可能。
などが挙げられる。
結局、IOUSはIOCに取って代わる検査ではないが、補足する手段と言うことができる 。
Figure
Figure 3.3.b

3.4. 術中胆道鏡検査

術中胆道鏡検査は肝内肝外胆管を十分に観察することができる。
胆道鏡の診断における有用性に関しては多くの報告が見られる ( Escat et al., 1984; Nagorney and Lohmuller, 1990; Menzies and Motson, 1992 )。胆道造影検査などの総胆管検査で結石を認めない症例でも、ルーチーンの胆道鏡検査によって6－18％の症例で結石を認めている。加えて、開腹手術において胆道鏡による総胆管検索によって、遺残結石の頻度が減少するとしている。胆道結石症に対する手術1,072件を対象としたDenBesten international survey では、遺残結石の頻度は4.5%であり、そのほとんどが術中胆道造影や術中胆道鏡による確認をしていない、もしくは稀にしか行わない施設での報告であった ( DenBesten and Berci, 1986 )。
Figure
Figure 3.4.a

フレキシブルタイプの胆道鏡の登場以来、総胆管結石同定の効率は上がってきている。Motson らによる総計2000症例にのぼる過去の文献によるレビューにて、硬性胆道鏡による術後の遺残結石の平均頻度は3.6% (中央値: 3.3%) であるが、フレキシブルタイプの胆道鏡では2% (中央値: 1.85%) と報告している ( Motson et al., 1990 )。
Figure
Figure 3.4.b




1. イントロダクション

2. 総胆管結石の術前診断

3. 術中に総胆管結石を同定する

4. 総胆管結石の治療法

5. References


4. 総胆管結石の治療法

術前に総胆管結石の診断がついてる症例では、次のような選択肢が考えられる:
  1. 内視鏡的逆行性胆道造影 (ERCP) と 内視鏡的乳頭切開術 (EST)に引き続いて腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)を行う。
  2. 通常の総胆管切石術
  3. 腹腔鏡下総胆管切石術 (LCBDE)

Brodish と Fink (Brodish, 1993) は1991にSociety of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES)を対象に総胆管結石の治療に関しての調査を行なった。それによると、肝機能が正常範囲より1.5倍以上上昇している症例では、返答のあった医師のうち73% がERCPを推奨し、総胆管結石が疑われたら、そのうちの25% のみが腹腔鏡下総胆管切石術を選択すると返答している ( Brodish and Fink, 1993 )。 しかし、ERCP / ES 施行にあったて最も良いタイミング、つまり胆嚢摘出術の前か後かに関してはいまだ議論のあるところである。そして今日ではほとんどの腹腔鏡外科医は一期的な腹腔鏡下総胆管切石術を選択するようになってきている ( Memon et al., 2000 )。

4.1. 総胆管結石に対するERCP/ESTはいつ行うか?

診断後24－48時間後には、多くの結石は自然排石されるという報告がされている( Hawasli et al., 2000 )。Erickson らは過去の文献でのレトロスペクティブスタディー で、腹腔鏡下胆嚢摘出術後にERCPを施行したほうが、明らかにコストの削減となり、また合併症少なかったと報告している ( Erickson and Carlson, 1995 )。

Chang らは、内視鏡的逆行性胆管膵管造影+/-内視鏡的乳頭切開術（ERCP+/-EST）の後に腹腔鏡下胆嚢摘出術+術中胆道造影（LC+IOC）を行なった場合と、LC+IOCの後にERCP+/-ESTを行なった場合を比較したランダマイズスタディーの結果を最近発表した。胆道系の異常が原因の中等度の急性膵炎の患者と、入院4日目で・上部総胆管の直径＞8mm、・血清ビリルビン値＞1.7mg /L、・血清アミラーゼ値 >150 UI/Lの条件を満たす患者を対象に施行されており、それによるとLC+IOCと選択的術後ERCP/ESTの組み合わせにより、治療が不完全になる率が増えることなく、入院期間の短縮、コストの削減、および術前ルーチーンで行なうよりもERCPの施行を明らかに減らすことが可能であったとしている ( Chang et al., 2000 )。

(ERCP +/- EST) + (LC + IOC)
(LC + IOC) +/- (ERCP +/- EST)
症例数
30
29
Apache II
3.1 +/- 2.1
2.5 +/- 0.5
ERCP
30
7 + 2
CBDS/EST
12 (40%) / 11
8 (28%) /7
EST 合併症
膵炎1 　
胆管炎1
全体入院期間(日)*
11.7 +/- 6.1
9 +/- 3.2
コスト(US $)*
10,210 +/- 3839
8,586 +/- 3520
* p < 0.05
ERCP: 内視鏡的逆行性胆管膵管造影
LC: 腹腔鏡下胆嚢摘出術
IOC: 術中胆道造影
EST: 内視鏡的乳頭切開術
CBDS: 総胆管結石

4.2. 総胆管結石に対する治療―内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP) + 内視鏡的乳頭切開術（EST ）？それとも手術か ？―ランダマイズスタディーの結果

現在までに報告されたランダマイズスタディー ( Neoptolemos et al., 1987; Stain et al., 1991; Stiegman et al., 1992; Hammarstrom et al., 1995; Targarona et al., 1996; Cushieri et al., 1996 ) のうち、内視鏡治療のみもしくは開腹手術との組み合わせが、開腹手術単独よりも有効であるとする報告はひとつも見当たらない。術後死亡率は内視鏡的治療のグループが2.6%であるのに対し、開腹手術のグループは1% であった。
Targarona ( Targarona et al., 1996 ) の報告によると、“ハイリスク患者” も含めた場合、手術患者の短期死亡率は4%である一方、ESTを施行したグループのそれは6% であったと報告している(胆嚢摘出術は行なわない場合)。全体として検討すると、重度合併症と軽度合併症の発生率は、手術に引き続いて行った内視鏡治療の場合は8% および 10%、手術単独の場合は8% および 15%と報告されている。
Figure
Figure 4.2.a

多変量解析では術前のESTは、単独で術直後合併症発生の予後因子となりえた( Neoptolemos et al., 1989 )。 また、平均17ヶ月のフォローアップ調査では、術後施行ではないESTは明らかに胆道系症状の再発の危険性 と関連があると報告している。手術と内視鏡治療の組み合わせでは、遺残結石の割合は3.4% 、手術単独の場合は4.9% であり、 初回のEST では372人中 95 人の症例(25%)でまだ総胆管結石が残っていた。この割合は自然排石または２回目のESTの後には16% にまで減少する。治療目的としたESTについての解析では、389人中97人の患者(25%)が治療に失敗している。
Figure
Figure 4.2.b

腹腔鏡下総胆管切石術と内視鏡的乳頭切開術と腹腔鏡下胆嚢摘出術を併用した治療を比較したランダマイズスタディーでは、総胆管切石に関しては同様の効果が見られたが、腹腔鏡下総胆管切石術の方が明らかに入院期間が短かった ( Cuschieri et al., 1996; Rhodes et al., 1998 )。

European Association for Endoscopic Surgery (EAES)の研究結果　 ( Cuschieri et al., 1996)

LCBDE
(ERCP +/- ES) + LC
P
総症例数
総胆管結石の症例数 (%)
133
109 (82)
136
99 (73)
ERCP +/- ESの失敗
23 (17)
結石除去可能
82/98 (84)
ns
LCBDE成功 (%)
92/109 (84)
12/17 (71)
開腹へ変更 (%)
14 (13)
5 (5)
ns
術後EST
3
合併症
21/133
17/136
ns
死亡
0
2
入院期間(レンジ)
6.4 (4.2-12)
9 (5.5-14)
< 0.05
EST: 内視鏡的乳頭切開術
LCBDE: 腹腔鏡下総胆管切石術
LC: 腹腔鏡下胆嚢摘出術
ERCP: 内視鏡的逆行性胆管膵管造影

Rhodes らは総胆管結石80症例に対して、腹腔鏡下総胆管切石術単独と術後にERCP(EST)を加えたものを比較しランダマイズスタディーを行い、次のように報告している ( Rhodes et al. , 1998 )。

腹腔鏡下手術
ERCP +/- EST
症例数
40
40
結石除去 (1回目の施行)
30
30
追加 ERCP
9
7
開腹総胆管切石術
1
胆道ステント、遺残結石
2
合併症
7
6
時間 (min)
90 (25-310)
105 (60-255)
入院期間 (中央値, 日)
1 (1-26)
3.5 (1-11)*
ERCP:内視鏡的逆行性胆管膵管造影
EST: 内視鏡的乳頭切開術
*p = 0.0001

4.3. 胆管炎の影響で、治療困難な総胆管結石

Lai らは重症急性胆管炎患者を対象に、EST 41 症例、手術的治療41症例でランダマイズスタディー を施行した。ESTは手術的治療と比較して、有為差をもって次のような症例の割合が少なかったと報告している ( Lau et al. , 1996 ):
  • 合併症 (34% 対66%; p <0.05)
  • 遺残結石 (7% 対 30%, p<0.03)
  • 死亡率 (10% 対32%; p<0.03)
一時的経鼻胆道ドレナージもしくは胆道ステント挿入も同様に推奨された ( Lau et al., 1996 )。
Figure
Figure 4.3

4.4. 結論

腹腔鏡下手術の技術的進歩を考えると、総胆管結石に対する治療のファーストステップとして、急性胆管炎を合併している症例（このような患者にはまず内視鏡的治療を試みるべき）以外は腹腔鏡によるアプローチを推奨する。
切石に失敗した症例に対しては、術後ESTを試みる 。




1. イントロダクション

2. 総胆管結石の術前診断

3. 術中に総胆管結石を同定する

4. 総胆管結石の治療法

5. References


5. References

  1. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996;44:450-5.
  2. Amouyal P, Amouyal G, Levy P, Tuzet S, Palazzo L, Vilgrain V et al. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1994;106:1062-7.
  3. Bagnato VJ, McGee GE, Hatten LE, Varner JE, Culpepper JP 3d. Justification for routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1991;1:89-93.
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  5. Barkun JS, Fried GM, Barkun AN, Sigman HH, Hinchey EJ, Garzon J et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 1993;218:371-7; discussion 377-9.
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