WeBSurg, the e-surgical reference of Laparoscopic surgery

胆嚢結石症: 診断と治療

B Millat , MD , Hôpital Saint Eloi, Montpellier, France
D Mutter , MD , PhD , Hô pitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. イントロダクション

2. 胆石症の診断

3. 有症状胆石症の治療

4. 治療指針

5. References

1. イントロダクション

腹腔鏡手術の登場は消化器外科領域に大きな変化を与えた。
1987 P. Mouret によって最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が施行されて以降、この術式はあらゆる領域に応用されていった。
現在では鏡視下手術は全ての外科手術に施行されているといっても過言ではない。

Consensus Conference of the French Society of Digestive Surgery – 19 to 21 December 1991 およびNational Institute of Health “NIH Consensus Statement: Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy” in 1992における提言より

Figure 1

1.1. 病態生理

胆嚢結石症は胆嚢内に１～数個の結石が胆嚢内に存在する病態と定義できる。胆嚢病変のチェック以外に行なわれる超音波検査も含めて、今日の腹部超音波検査の普及により、胆道結石は頻繁に発見されるようになってきた。
結石の存在以外に全く症状のない場合を“無症状結石”という。
一方、毎年胆石患者のうち0.5～4％が右上腹部の痛みにより発見される。
さらに胆石症に伴う合併症によって発見されるのは、その1/3～1/4の頻度にすぎない。
胆石の種類:

純コレステロール結石(80%)
ビリルビン結石
炭酸カルシウム結石
ビリルビンカルシウムとコレステロールの混合石

1.2. 胆石症の有病率

胆石症は20～60歳の人口に対し約20%の有病率といわれている。
有病率は年齢層が上がるにつれて上昇する。例えば、80歳以上では約60%の方が一つ以上の胆石を有する。

1.3. 危険因子

胆石症の頻度は次に挙げるような要因で上昇する:

肥満(BMI:Body Mass Index ＞ 30)
低カロリー食、多価不飽和脂肪酸に富んだ食事、TPN(中心静脈栄養)患者

一方、食物繊維の豊富な食事は胆石形成を予防する働きがある。ある種の薬 (Atromid-S®, estrogens) 、ある種の病気や術後の状態（Crohn病、回盲部切除後、膵繊維症）も胆石生成の原因となる。

1. イントロダクション

2. 胆石症の診断

3. 有症状胆石症の治療

4. 治療指針

5. References

2. 胆石症の診断

2.1. 無症状結石

胆嚢結石は時に偶然に発見される。発見時に特に胆石を疑わせる症状がない場合、無症状結石と呼ばれる。今のところ、この無症状結石が将来胆石発作や胆嚢炎などの合併症を呈するかどうかを予測する危険因子というものは存在しない。患者の年齢、性別、既往歴とその治療歴、超音波検査での所見や結石の性状（数、大きさ、レントゲン透過性）など、どれをとっても危険因子とはなり得ない。よって、胆嚢結石を臨床所見、血液検査、超音波などで経過を定期的に追っていくことはあまり意味のあることとは言えない。

2.2. 胆石発作

胆道痛、胆石発作は胆石症の重要な症状である。この症状は胆嚢管に結石が嵌頓した結果、胆嚢が急激に拡張することが原因で発生する。
胆石発作には次のような特徴がある:

突然に発症し、その後急激に最大疼痛に達する(発症持が最大疼痛のこともある)。
2/3 の症例で心窩部痛、1/3の症例で右季肋部痛で発症。
時に右肩甲骨もしくは右肩に放散痛を生ずることもある。
20分から長くても 5時間以内に発作は終了する。
痛みによる呼吸困難や、2/3の症例では吐気を訴えて嘔吐を伴うこともある。

2.3. 胆石症に伴う合併症

胆石症は、次に挙げるような合併症の出現により発見されることもある:

急性胆嚢炎
胆嚢炎に伴う総胆管の圧迫、Mirizzi 症候群
総胆管への落下結石
胆管炎
急性膵炎
胆嚢癌 (別項参照)

2.4. 身体所見

身体所見では右季肋部に疼痛、圧痛、腫大した胆嚢の触知（10％以下の症例）。Murphy サインや胆嚢領域の疼痛による呼吸障害は特徴的な所見とはいえない。

2.5. 臨床検査所見

血液生化学検査は合併症を伴わなければ正常である。
形態学的検査では超音波検査が不可欠である。結石は通常無エコー域を伴った低エコー像として描出され、無エコー域は後方シャドーとして認められる2mm以下の結石の場合、後方シャドーは引かないことが多い。結石は通常胆嚢の斜面に認められ、体位変換により、位置が移動する。2mm以上の結石の診断における超音波検査の感度は98％といわれている。
その他の検査は基本的には不要である。

Figure 2.5

2.6. その他の検査

その他の検査(例えば経口胆道造影) 胆石症の診断をつける上では不要である。
腹部単純レントゲン検査は不要。急性腹症などで腹部単純レントゲン写真を撮影した際に、重さの4％以上のカルシウムを含む結石の場合、フィルム上に描出されることもある。レントゲン不透過性の結石は全体の10～30％存在する。石灰化はコレステロール結石(15％)よりも、ビリルビン結石(50％)に多く見られる。

経静脈的胆道造影は、腹腔鏡下胆嚢摘出術の出現前はほとんど行なわれなくなっていた検査であるが、術前に総胆管結石を同定したり、胆道の解剖学的変位を確認するために重要性が再認識されてきた。しかし、最近ではMRCPなどの新しい画像診断や術中胆道造影が可能になったことにより、これら検査に取って代わられてきている。結局のところDICはその診断能力の低さ、造影剤アレルギーによるショックの危険性により術前検査としての適応は無くなってきている。

Figure 2.6

1. イントロダクション

2. 胆石症の診断

3. 有症状胆石症の治療

4. 治療指針

5. References

3. 有症状胆石症の治療

3.1. 胆道痛に対する治療(胆石発作)

鎮痛剤および/または鎮痙剤を疼痛、吐気のレベルに応じて経口、経静脈的に投与する。
集中した痛みにはモルヒネなどの麻薬性鎮痛薬を用いる。これらの薬物はOddi括約筋の収縮を妨げ、胆道内圧を上昇させると言われているが、その作用に関しては充分な証明はされておらず、今日では胆道および膵臓系の除痛にごく一般的に使用されている。

3.2. 胆嚢摘出術

胆嚢摘出術は腹腔鏡下胆嚢摘出術が登場する以前より、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）と比較しても、コストの面でも、QOLの面でも、有症状胆石症の第一線治療として評価されていた ( Nicholl et al., 1992; Plaisier et al., 1994 )。今日、腹腔鏡的アプローチは有症状胆石症の治療におけるgold standardということができよう。
ある種の症例、例えば腹腔鏡手術が禁忌の症例や腹部手術の既往のために、腹腔鏡的アプローチが困難または不可能な症例などでは、従来の開腹胆嚢摘出術が適応となることもある。

3.3. 腹腔鏡下胆嚢摘出術

開腹胆嚢摘出術では:

右季肋下切開は正中切開よりも術後成績の点で優れていた ( Garcia-Valdecasas et al., 1988 )。
右上腹部横切開では切開が小さい方（mini-laparotomy）が長い切開よりも術後成績の点で優れており、合併症の発生率も変わりがなかった( O'Dwyer et al., 1992; Assalia et al., 1993 )。

よって、腹腔鏡下手術を論ずる時は、小切開法（mini-laparotomy）と比較する必要がある。

開腹手術と比較した場合、腹腔鏡下手術には数々の利点が挙げられる:

患者の免疫反応に影響を与えない ( Redmond et al., 1994 )
術後の心肺合併症の危険が少ない ( Schauer et al., 1993; Putensen-Himmer et al., 1992; Kum et al., 1996 )
Karayiannakisらの報告によると、腹腔鏡下手術では開腹手術に比べIL6、CRP、血糖の上昇度が少なかった ( Karayiannakis et al., 1997 )。しかし、その他の報告によると、二次的要因(interleukins, CRP, adrenalin, cortisol)で評価した場合の組織損傷は開腹の場合と変わりはなく ( Berggren et al., 1994 )、術後異化作用にも変わりはなかった( Essen et al., 1995 )。

ヘリウムガスによる気腹はCO 2　による気腹に比べ大きな利点は認められなかった( McMahon et al., 1994 )。腹壁吊り上げ法と比較した場合、気腹法の不利な点を全く無視できないにしても ( Koivusalo et al., 1996 )、通常の状況下では臨床上問題となるようなことほとんどない。
７種類の報告ではプロスペクティブに腹腔鏡下手術と開腹手術を比較している ( Barkun et al., 1992; Kunz et al., 1992; Tate et al., 1993; McMahon et al., 1994; McGinn et al., 1995; Majeed et al., 1996; Karayiannakis et al., 1997 )。主な結論を以下に挙げる。

手術時間は腹腔鏡群の方が有為差をもって長かった ( Barkun et al., 1992; McMahon et al., 1994; McGinn et al., 1995; Majeed et al., 1996 )。しかし、KunzらとKarayiannakisらのみは有為差なしと報告している ( Kunz et al., 1992 , Karayiannakis et al., 1997 )。
analogical visual scaleによる術後疼痛は腹腔鏡群において軽減していた ( Kunz et al., 1992; Tate et al., 1993; McMahon et al., 1994; Karayiannakis et al., 1997 )。
術後右肩痛は腹腔鏡群において強かった ( Tate et al., 1993 )。
入院期間および術後の回復は腹腔鏡群の方が短かった ( Barkun et al., 1992; Kunz et al., 1992; Tate et al., 1993; McMahon et al., 1994; Majeed et al., 1996 )。McGinnのみが、両群間に差はなかったとしている( McGinn et al., 1995 )。
QOL / 活動の再開は腹腔鏡群で改善していた ( Barkun et al., 1992; McMahon et al., 1994 )。
合併症発症率は腹腔鏡群で高かった(9% 対 3%, p < 0.02) ( McGinn et al., 1995 )。しかし、Kunzら(17% 対 20%) およびMajeedらは両群間に差はなかったとしている ( Kunz et al., 1992 , Majeed et al., 1996 )。
１年後の消化管の働きに関しては両群間に差はなかった ( McMahon et al., 1995 )。

3.4. その他の治療法

胆石溶解剤
胆石溶解剤が唯一有効なのは、純コレステロール結石のみである。現在有効性が認められているのはウルソデオキシコール酸を経口で、１日あたり10mg/kgもしくはおよそ600mg/日投与する。効果があるのは:

胆嚢が正常に機能している
胆石が放射線透過性である
総胆管に通過障害がなく、治療は定期的におこなう。

5mm 以下の結石に対する6ヶ月間の治療では70 〜 80% の症例で結石の完全な溶解が確認できた。さらに大きな結石（15mm,以下）に対する２年間の治療では、40 〜60%の症例で結石の溶解に成功している。
治療を中止した後、５年間の間に結石の再発をみたのは10 〜50%であった。この内科的治療群の中には外科治療の禁忌症例、ハイリスク症例も含まれていると思われる。

体外衝撃波結石破砕術
この治療の要点は結石溶解を促すために、衝撃波を結石に加えることにある。よって、結石溶解剤との併用が不可欠である。また、レントゲン透過性の結石を有する患者のみが適応であり、結石の数も少なく（通常３個以下）で直径も3cm以下の結石症例に限られる。この方法で20mm以下の単結石症例の70〜80%が結石の除去に成功している。サイズが大きかったり、数が多い場合にはその成功率は25 〜 50% となっている。結石が移動することによる合併症はほとんど見られないが、急性胆嚢炎、総胆管結石および急性膵炎などが起こりうる。
腹腔鏡下胆嚢摘出術が一般にも広がったことにより、1990年代初頭には衝撃波による治療はほとんど行われなくなった

結石溶解術、直達結石破砕術
どちらもmethyl ter butyl ether (MTBE)を注入して溶解を行う。直達結石破砕術では胆嚢内の結石に直接アプローチする, これらの方法は胆嚢摘出術に取って代わられ、現在では行われない。

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3. 有症状胆石症の治療

4. 治療指針

5. References

4. 治療指針

胆嚢結石症の治療における最近の治療指針は非常にシンプルなものである:

症状のある胆石症（疼痛、合併症）に対しては、胆嚢摘出術が適応であることに異論はないと思われる。
症状のない患者であっても、合併症の危険性がある以下のような患者:
- 臓器移植を受けるであろう患者
- 心臓手術を受けるであろう患者
- 慢性腎不全の治療を受けている患者
- 鎌状赤血球貧血の患者

これら患者に対する予防的胆嚢摘出術は、胆嚢炎などの合併症が発生し緊急で胆嚢摘出を行わなくてはならなくなった際に、死亡率が高くなるという理由から行った方がよいとされている。しかし今のところこのことに関して、科学的な根拠の証明はなされていない。
非手術的治療（結石溶解、体外衝撃波）は、手術が不可能もしくは拒否した症例に施行される。

4.1. 外科治療の目的

手術治療の目的は、有症状胆石症患者の疼痛発作の再発・合併症の発症を防ぐために、胆嚢結石を除去することにある。その方法としては、胆嚢摘出術（腹腔鏡アプローチが理想的）を行うのが最近の主流である

4.2. 術中抗生剤投与による感染予防

感染予防という点で、多くの手術で術中抗生剤投与が推奨されている。
Meijerらは 42のコントロールランダマイズスタディ (4,129 症例) を集計して多変量解析を行った結果、腹壁感染が９％に減少したのは抗生剤投与による効果が強く関係していると報告した ( Meijer et al., 1990 )。しかし、腹腔鏡下胆嚢摘出術における２つのランダマイズスタディーでは、その有効性は今のところ認められていない ( Higgins et al., 1999; Tocchi et al., 2000 )。
つまりコスト削減のためには、“単純な”腹腔鏡下胆嚢摘出術の場合には抗生剤の予防的投与は必要がないと言える。

Table 1: ２種類の抗生剤とプラセボとの効果の比較 ( Higgins et al., 1999 )

N=450	Cefalotan N=137	Cefazolin N=140	Placebo N=135	p
ASA 1/2/3 手術時間(分)	37/89/10 69 +/- 31	37/91/12 64 +/- 29	35/81/18 64 +/- 25
感染創部および深部	2.2%	4.3%	3%	NS

Table 2: １種類の抗生剤とプラセボとの効果の比較 ( Tocchi et al., 2000 )

N=84	Cefotaxim　N=44	Placebo　N=40	p
ASA 1/2/3	38/4/2	37/2/1
手術時間 (分)	88 +/- 19	91 +/- 15
感染胆汁の有無	18 (41%)	9 (22.5%)
感染創部および深部	5 (11.3%)	7 (17.5%)	NS

4.3. 手術治療の禁忌

緊急手術症例を除いて、腹腔鏡下胆嚢摘出術の禁忌はほとんどない。
すなわち禁忌症例は胆嚢摘出術に限らず腹腔鏡手術の禁忌症例ということになる(“腹腔鏡下手術の麻酔”の章を参照)。比較的禁忌症例として以下が挙げられる:

術中出血の可能性のある重度の門脈圧亢進症
血液凝固異常
胆嚢癌が疑われる症例（腹壁播種の可能性があるため）

1. イントロダクション

2. 胆石症の診断

3. 有症状胆石症の治療

4. 治療指針

5. References

5. References

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