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胆嚢結石症：術後管理





B Millat, MD , Hôpital Saint Éloi, Montpellier, France
D Mutter, MD, PhD , Hô pitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France




1. 術後疼痛管理

2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中合併症

3. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術後早期合併症

4. 術後後期合併症

5. 一般的な合併症と術死亡

6. References


1. 術後疼痛管理

目標:
  • 痛みが出現する前に対処する
  • 吐気、嘔吐の予防 (新たな痛みの原因となる、術操作部に悪影響を与える可能性)
-> Droperidol (Inapsine®) を制吐作用の量で使用

注: 薬剤の使用量は特に断りがない限り70kg 成人を基準にしている (量/kgの表示の場合もあり)。

1. ketamine を鎮痛作用の量 (0.5 mg/kg, KETALAR®) で麻酔導入時に使用する。これによりNMDA レセプター(興奮性N-メチルアスパラギン酸レセプター)をブロックする(注: この量であれば、患者の意識レベルに対して影響を与えない)。
2. 術中の充分な筋弛緩と除痛。Dro peridol (DROLEPTAN®) 1 mg を注入。
非オピオイド系鎮痛薬を麻酔終了30分前に使用。
・　NSAID (例えばKetoprofen, 50 〜100 mg) (この量であれば副作用 — 特に抗凝固作用 — の心配はない)
・ paracetamol 1 gの直腸内投与または2 gの経口投与
3. Tramadol hydrochlorideを使用（術後疼痛対策としては、初回量100mg、 その後最初の１時間は50mgを10〜20分毎に使用。必要に応じて最初の１時間に最高250mg（初回量を含む）まで使用可能。その後は4〜6時間毎に50〜100mgを１日に合計600mgを限度に使用する）Tramadol hydrochloride 100mgあたりDroperidol　0.5mgを併用すれば、吐気の予防になる。
4. それでも痛みが生ずる際には、回復室にてmorphine （通常morphine 2〜3mgを5〜10分ごとに、疼痛スケールが３以下になるまで使用する）の点滴を行う。
・ 副作用として予想される吐気や嘔吐には、あらかじめDroperidolをmorphineとともに使用する（morphine 10mgに対しDroperidol 0.5mg）。
・ PCA（Patient Controlled Analgesia: 患者管理鎮痛法）はほとんど使用しない。もし使用する場合には、Droperidolを上記の量に従いPCAリザーバーに混注する。
5. 経口水分摂取が再開になり、かつ吐気、嘔吐がなければ、水溶Paracetamolを使用する：1gを4〜6時間毎
6. NSAIDs (non‐steroidal anti‐inflammatory drug: 非ステロイド系消炎鎮痛剤)を定期的に継続して使用する(例えば Ketoprofen 50mg 8時間毎経口投与)。

この除痛プロトコールはわれわれの病棟で使用し、有効であったものである。
腹腔鏡下手術後に特徴的な肩の痛みに関しては今のところ有効な手段はない(現在研究中)。




1. 術後疼痛管理

2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中合併症

3. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術後早期合併症

4. 術後後期合併症

5. 一般的な合併症と術死亡

6. References


2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中合併症

腹腔鏡下胆嚢摘出術に関連した合併症に関する研究は数多くなされてきた。その中の２種類の研究では、無作為抽出によって選ばれた多くの外科医によって報告された主な術中合併症について述べている（ Deziel et al., 1993 (77 604 症例) ､ Shea et al., 1996 (30 052 症例)）。
術中合併症は３種類に分類されている。Table2.aに上記２つの研究を比較したものを示す。また、Table2.bに術中合併症のリストを示した ( Deziel et al., 1993 ) 。


2.1. Table 2.a: 胆道、血管及び消化管の合併症
胆道系合併症
( Deziel et al., 1993 )
0.59%
胆汁漏
( Shea et al., 1996 )
0.3% ～0.6%
出血
( Deziel et al, 1993 )
0.25%
( Shea et al., 1996 )
0.5% ～1%
消化管損傷
( Deziel et al., 1993 )
0.14%
( Shea et al., 1996 )
0.06% ～0.3%
しばしば腹腔鏡下手術でよく起こる合併症として挙げられる総胆管損傷は、0.35～0.5% の症例に見られたと報告されている。

Table 2.b: 腹腔鏡下胆嚢摘出術における合併症（n=77,604症例 ） ( Deziel et al., 1993 )
損傷部位
患者数
開腹移行数
胆道系
総胆管
271
239
総肝管
38
38
右肝管
8
7
異所性胆管
48
25
胆嚢管
94
38
合計
459 (0.59%)
347
血管損傷
後腹膜の血管
大動脈
13
12
下大静脈
5
3
腸骨動脈
11
10
腸骨静脈
7
6
合計
36 (0.05%)
31
肝門部の血管
肝動脈
44
36
胆嚢動脈
73
63
門脈
5
4
合計
122 (0.16%)
103
その他の血管
35 (0,05%)
24
合計
122 (0.16%)
103
血管系での合計
193 (0.25%)
158
消化管損傷
小腸（十二指腸以外）
57
42
大腸
35
26
十二指腸
12
12
胃
5
5
合計
109 (0.14%)
85

このシリーズ(77,604 症例)で報告されているその他の合併症は、些細なものであり、敢えて取り上げる必要はないものと思われる。しかしながら、その中には開腹へコンバートが必要となるものも含まれているのも事実である。
  • 術中の結石の紛失 – 35 症例がコンバート、6 症例が術後膿瘍を発生
  • わずかな胆汁漏 – 40 症例がコンバート
  • トロッカー挿入部よりの出血 – 29 症例がコンバート
  • 胆嚢床からの出血 – 80 症例がコンバート (0.10%)
  • 皮下気腫
  • 無気肺 – 10 症例
  • 空気塞栓 – 1 症例
    腹腔内もしくは後腹膜下臓器の穿刺: 妊娠子宮、子宮、腎臓、馬蹄腎、膀胱、横隔膜、卵巣嚢腫。




1. 術後疼痛管理

2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中合併症

3. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術後早期合併症

4. 術後後期合併症

5. 一般的な合併症と術死亡

6. References


3. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術後早期合併症

腹腔鏡下胆嚢摘出術の多くの合併症は特に困難なく治療が可能である。内視鏡的、腹腔鏡的、時には開腹により治療を行うが、それは合併症のタイプ、治療に当たる内科医・外科医チームの経験、能力によって変わってくる。

3.1. 術後出血


3.1.1. 頻度
術後の出血は 77,604 症例中58 (0.08%)にみられた ( Deziel et al., 1993 )。

3.1.2. 診断
患者の循環動態の変化、ヘマトクリット値の低下

3.1.3. 出血源
通常いくつかの原因が考えられる
  • 術野の展開が不良
  • 胆嚢動脈の結紮やクリッピングが不十分 – 13%
  • 胆嚢床からの出血 – 25%
  • トロッカー挿入部からの出血 – 5 %

3.1.4. 治療
血圧低下やヘマトクリット値が明らかに低下している症例などの重症例では、出血源を確認し、確実に止血するために（クリップ、圧迫、単極電気メス、バイポーラー止血鉗子、アルゴンビームなどを使用）再手術を行う。80%の症例に対して再手術が必要である ( Deziel et al., 1993 )。

3.2. 胆汁漏

総胆管損傷の45% が術中に同定されている。その他の症例では通常、体外への漏出 (12%)、右季肋部の胆汁のたまり (5%)、胆汁性腹膜炎 (29%)として診断される( Deziel et al., 1993 )。

3.2.1. 頻度
胆道損傷はしばしば手術開始後早期に起きる。Dezielらは77,604症例中223例と報告している ( Deziel et al., 1993 )。

3.2.2. 原因
いくつかの原因が考えられる
  • 胆嚢管断端からの漏れ – 25%, ( 総胆管結石の存在が関係していることもある – 1%)
  • 胆嚢床からの漏れ – (Luschka 管の存在 – 10%)
  • 確認できなかった胆管（総胆管もしくは右肝管）の切離（部分的・完全切離） – 8%
  • 副胆管の損傷 – 2%
  • 多くの症例では胆汁漏出源は不明である(47%)

3.2.3. 診断
腹腔内にドレーンを留置してある症例では、そこからの胆汁の流出により診断が付く。全ての症例で、胆汁漏は胆汁性腹膜炎による急性腹症の症状を呈する。内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP)、手術の録画記録、術中胆道造影などが漏出源の同定に役立つ。

3.2.4. 治療
原因によりいくつかの治療方法が考えられる(“胆道損傷”の章を参照)。

3.2.5. わずかな胆汁漏（胆嚢床、胆嚢管)
わずかな胆汁漏であれば、ドレナージによって治療が可能である。その際、内視鏡的乳頭切開術（EST）を併用すると胆汁の腸管へのドレナージがさらに良くなる。
経鼻的胆道ドレナージ（NBD）を行うこともある。

3.2.6. 総胆管損傷部からの胆汁漏
術後総胆管からの胆汁漏出が確認されたら、次のような治療を考慮する必要がある。
  • T-チューブドレーンを使用して、一期的に修復
  • 肝門部空腸Roux-en-y 吻合
  • 一時的な完全胆汁外瘻
症例によっては胆汁漏出部が確認できないことがある。そのような場合には十二指腸への胆汁流出が良好であることを確認し、体外ドレナージを行うことでリークは修復されることが多い。

3.3. その他の合併症

  • 早期術後黄疸は総胆管をクリップで閉鎖した可能性がある。
  • もう一つの可能性として、確認できなかった総胆管結石が考えられる(0.2% ～0.8%, Shea, 1996 )。
  • 肝動脈のクリッピングによる肝虚血（肝壊死） ( Wachsberg, 1994 )。




1. 術後疼痛管理

2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中合併症

3. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術後早期合併症

4. 術後後期合併症

5. 一般的な合併症と術死亡

6. References


4. 術後後期合併症

4.1. 後期黄疸


4.1.1. 原因
腹腔鏡下胆嚢摘出術後後期に、徐々に進行していく黄疸を認めることがある。その発症時期は術後1日目〜150日目まで幅がある。この病態には次のような原因が考えられる。
  • 術中総胆管付近で長時間電気メスを使用した事による、総胆管熱傷。このタイプの熱傷では瘢痕組織により総胆管が徐々に狭窄していく。
  • クリップの盲目的操作による、総胆管へのクリップ装着。
  • 未確認の総胆管結石によるもの。

4.1.2. 診断
通常、臨床所見、血液生化学所見に基づき行われるが、胆道系の放射線診断も不可欠である。まず超音波検査を施行し、次にMRCPを施行する。

4.1.3. 治療
遺残結石の場合には、内視鏡的アプローチが理想的である。もし不成功に終わった場合には、再手術により、総胆管切開切石術が必要となる（腹腔鏡下または開腹）。
二次的総胆管狭窄の場合には、狭窄部より中枢側の健常総胆管を利用し、肝門部空腸Roux-en-Y 吻合を行う。

4.2. 腹腔内膿瘍


4.2.1. 原因
術中胆嚢壁が破れた場合、結石が腹腔内に迷入する可能性がある。もし、その結石を発見できず、完全に回収できなかった場合、それが核となり腹腔内膿瘍を形成することがある。珍しいケースでは、形成された膿瘍がいろいろな経路に瘻孔を形成することで発見されることもある（例えば、横隔膜下に見失った結石が後に胸腹腔瘻を形成したケースもある ( Lee, 1993 )。

4.2.2. 治療
ほとんどの症例で、再手術、異物摘出術が必要となっている。




1. 術後疼痛管理

2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中合併症

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4. 術後後期合併症

5. 一般的な合併症と術死亡

6. References


5. 一般的な合併症と術死亡


Table 5: Sheaらの報告 （ Shea et al., 1996 ）
尿路感染症
0.1%
腸閉塞
0.3%
心筋梗塞
0.05%


5.1. 術死亡
術死亡率はDezielによれば 0.04%（ Deziel et al., 1993 ）、Shea らによれば0.06 ～0.2%（ Shea et al., 1996 ）と報告されている。 これら死亡例の半数は腹腔鏡的アプローチそのものに関連した技術的問題が原因であった。その他の症例では、一般的な周術期合併症によるものが原因であった(心筋梗塞、肺梗塞、呼吸器合併症など)。




1. 術後疼痛管理

2. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中合併症

3. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術後早期合併症

4. 術後後期合併症

5. 一般的な合併症と術死亡

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