Gastrectomías para lesiones benignas: gastrectomías atípicas

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GASTRECTOMíAS   PARA   LESIONES   BENIGNAS:   GASTRECTOMíAS   ATíPICAS

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Type de vidéo
Publication
2006-06
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E-publication
WeBSurg.com, Jun 2006;6(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es168.htm

GASTRECTOMíAS   PARA   LESIONES   BENIGNAS:   GASTRECTOMíAS   ATíPICAS

1. Introducción
La calidad de los estudios de imágenes (exámenes ecográficos, tomodensitométricos y RMN) como los progresos de la fibroscopía han permitido precisar la identificación de tumores benignos.
La ausencia de un diagnóstico histológico exacto, los riesgos eventuales de degeneración maligna, la repetición de los exámenes de control y la inquietud de los pacientes o de los médicos tratantes, conducen estos pacientes a decidir la ablación quirúrgica de su lesión. Ésta se lleva a cabo mediante resecciones gástricas parciales o frecuentemente atípicas.
2. Definiciones
Las gastrectomías atípicas son aquellas gastrectomías que no se realizan según parámetros estrictos. Se admite que el estómago soporta toda forma de resección atípica. Sin embargo, deben respetarse ciertas reglas, como la realización de una piloroplastia en caso de sacrificio de los nervios vagos, a fin de prevenir un trastorno del vaciado gástrico que puede provocar una dehiscencia precoz de la sutura.
3. Anatomía general
• Descripción anatómica
• Reparos
El estómago es un reservorio móvil en forma de J que se sitúa entre dos puntos fijos:
1. el cardias, que corresponde a la unión con el esófago abdominal;
2. el píloro, que corresponde a la unión con el duodeno.
• División
El estómago está dividido en dos partes:
3. la parte vertical, que se proyecta a la izquierda de la columna vertebral. Comprende la gran tuberosidad (fundus) y el cuerpo gástrico;
4. la parte horizontal, que cruza la línea media y se dirige hacia la derecha.
• Primera duodenal
La primera porción del duodeno anatómicamente incluida en las gastrectomías es:
5. la primera porción libre del duodeno. Está separada del páncreas por la prolongación derecha de la transcavidad de los epiplones que se extiende hasta la arteria gastroduodenal.
• Descripción fisiológica
Desde el punto de vista fisiológico, el estómago incluye:
6. una zona ácida llamada antro,
7. la gran tuberosidad llamada fundus.
El límite de estas dos zonas funcionales no se corresponde con la unión entre las partes horizontal y vertical del estómago.
4. Anatomía vascular
• Pedículos
La irrigación arterial del estómago proviene del tronco celíaco.
Ella se divide en cuatro pedículos:
1. dos a nivel de la curvatura menor:
2. y dos a nivel de la curvatura mayor.
Estos pedículos se comunican a través de una rica red anastomótica, permitiendo una vascularización supletoria en caso de obliteración o ligadura de uno de los troncos principales.
• Tronco celíaco
El tronco celíaco es el origen de la vascularización gástrica.
Nace de la cara anterior de la aorta, por encima del borde superior del páncreas.
Tiene de 1 a 3 cm de longitud y termina dividíendose en tres ramas:
1. la arteria gástrica izquierda o coronaria estomáquica;
2. la arteria hepática común;
3. la arteria esplénica.
5. Curvatura menor
• Arteria gástrica izquierda
• Origen
La arteria gástrica izquierda nace del tronco celíaco en el 90 % de los casos.
• Variaciones
Sin embargo, en algunos pacientes nace:
1. directamente de la aorta;
2. de una arteria diafragmática inferior;
3. de un tronco gastro-esplénico;
4. de un tronco hepático-gástrico.
• División
La arteria gástrica izquierda describe una curva que la lleva a lo largo de la curvatura menor, a dos traveses de dedo por debajo del cardias; luego se divide en dos ramas:
a. una anterior;
b. otra posterior.
Ambas descienden en contacto con la curvatura menor y terminan anastomosándose con las ramas terminales de la arteria gástrica derecha o arteria pilórica.
• Otras ramas
De la arteria gástrica izquierda nacen varias ramas:
a. una arteria hepática (inconstante, está presente y funcionante en el 30 % de los casos);
b. las arterias cardio-esofágicas anterior y posterior (que irrigan el cardias y el esófago abdominal).
• Arteria gástrica derecha
• Origen
La arteria gástrica derecha habitualmente se origina en la arteria hepática común.
• Variaciones
Alternativamente, puede nacer de:
1. la arteria gastroduodenal;
2. la arteria hepática izquierda;
3. la arteria hepática propia.
• Arcada vascular

La arteria gástrica derecha llega al píloro para dar una de sus ramas más importantes. Luego se divide en las ramas gástricas anterior y posterior que se anastomosan con las ramas terminales de la arteria gástrica izquierda a nivel de la unión entre la parte horizontal y vertical del estómago.
Las arterias gástricas derecha e izquierda forman la arcada vascular de la curvatura menor.
• Unión gastroduodenal
La parte libre del duodeno está vascularizada por ramas que nacen principalmente de la arteria gastroduodenal.
6. Curvatura mayor
• Definición
La curvatura mayor del estómago está bordeada por el epiplón mayor y el ligamento gastro-esplénico. Cada uno está formado por las dos hojas del peritoneo visceral gástrico. Se extiende sobre el colon transverso, superándolo ampliamente hacia abajo a nivel del cuerpo y de la porción horizontal del estómago; a nivel de la gran tuberosidad constituye el ligamento gastro-esplénico. La hoja anterior del epiplón mayor contiene una arcada vascular formada por las arterias gastro-epiploicas derecha e izquierda y los vasos cortos gástricos.
• Arteria gastro-epiploica derecha
La arteria gastro-epiploica derecha:
a. nace de la división de la arteria gastroduodenal en el borde inferior del duodeno, en las arterias pancreático-duodenal inferior derecha y gastro-epiploica derecha;
b. transcurre a lo largo de la curvatura mayor del estómago, de derecha a izquierda, a una distancia constante de aproximadamente 1 cm para dar origen a:
c. ramas en las dos caras del estómago y en el epiplón.
• Arteria gastro-epiploica izquierda
La arteria gastro-epiploica izquierda es una rama de la arteria esplénica. Se dirige hacia la parte media de la curvatura mayor del estómago, transcurre dentro del ligamento gastro-cólico para anastomosarse con las ramas terminales de la arteria gastro-epiploica derecha.
De esta forma, las arterias gastro-epiploicas derecha e izquierda forman la arcada vascular de la curvatura mayor.
• Vasos cortos gástricos
Los vasos cortos gástricos están formados por ramas terminales de la arteria esplénica.
Sin embargo, en algunos pacientes nacen directamente del tronco de la arteria esplénica o de sus ramas terminales.
En número de dos a seis, van del hilio esplénico al estómago por el ligamento gastro-esplénico.
Los vasos más voluminosos entran en la cara posterior del estómago, ramificándose desde la gran tuberosidad hasta el cardias: se trata de la arteria gástrica posterior o cardio-tuberositaria posterior.
• Ventana avascular
Entre el último vaso corto y el origen de la arteria gastro-epiploica izquierda existe una ventana avascular constituida sólo por las dos hojas peritoneales. La apertura de esta ventana permite entrar en la transcavidad frente a la arteria esplénica.
7. Indicaciones
Las indicaciones de este tipo de resecciones no son frecuentes, diríase excepcionales, ya que esta técnica tiene un inconveniente mayor: el esófago queda próximo al duodeno luego de suprimir el píloro, lo cual provoca reflujo biliar y, eventualmente, una esofagitis péptica.
Es por esta razón que las indicaciones de este procedimiento son discutidas.
8. Quirófano
• Paciente
La intervención se lleva a cabo bajo anestesia general.
El paciente se instala en decúbito dorsal luego de la administración de una profilaxis antibiótica (sistemática).
El estómago se vacía completamente colocando una sonda nasogástrica.
Un rollo, preferentemente inflable, o el quiebre de la camilla a nivel del vértice de los omóplatos del paciente, permiten una exposición adecuada. El rollo debe retirarse durante el cierre de la pared.
• Equipo
1: El cirujano se coloca a la derecha del paciente
2: El primer ayudante se coloca enfrente del cirujano.
3: El segundo ayudante se coloca a la izquierda 4: La instrumentadora se coloca enfrente del cirujano, a la izquierda del primer ayudante.
5: El anestesista se coloca en la cabecera del paciente.
• Equipamiento
1. Mesa de anestesia
2. Bisturí eléctrico
3. Mesa de operaciones
4. Mesa de instrumental
9. Vía de acceso
• Incisión mediana
La vía de acceso permite una exposición amplia del estómago.
La incisión mediana se realiza desde el apéndice xifoides hasta el ombligo.
El extremo cefálico de la incisión sobrepasa ampliamente el apéndice xifoides para ofrecer una exposición adecuada del estómago proximal. El extremo caudal de la incisión sobrepasa ligeramente el ombligo hacia la izquierda si el paciente es de contextura pletórica. Se preserva el ligamento redondo para facilitar la exposición.
La pared abdominal se protege con un campo plástico y se coloca un separador parietal tipo Gosset.
No es necesario ejercer una tracción subcostal hacia arriba.
• Incisión horizontal
También puede realizarse una incisión subcostal bilateral.
10. Gastrectomías/principios
Tienen como objetivo la resección del tumor con un margen de seguridad mínimo y suficiente, conservando el máximo posible de estómago. Habitualmente se preserva al menos una de las curvaturas del estómago para respetar la vascularización del mismo.
La utilización de grapadoras lineales ha conseguido que estas resecciones parciales sean rápidas y seguras.
11. Gastrectomía/superior
• Liberación del estómago
• Arcada gastro-epiploica
Es posible realizar el equivalente al gesto de la tubulización gástrica. Permite proceder a la resección de la curvatura menor y de la parte superior del fundus gástrico.
Se conserva la arcada gastro-epiploica constituida por las arterias gastro-epiploicas derecha e izquierda, asegurando la vascularización del estómago.
• Gran tuberosidad
Se ligan los vasos cortos.
• Arteria gástrica izquierda
Se liga la coronaria estomáquica en su origen.
• Movilización/esófago
Se diseca y prepara la parte distal del esófago antes de su sección.
• Gastrectomía
• Línea de agrafes
La curvatura menor del estómago se reseca mediante la aplicación sucesiva de agrafes, con varios cartuchos de una pinza de anastomosis y sección lineal.
Los agrafes se ocultan con una sutura contínua.
1. Línea de agrafes
• Sección/esófago
El esófago abdominal se secciona sobre una jareta
2. sección del esófago
• Anastomosis
El yunque de una pinza de agrafes circular se introduce y fija anudando la jareta.
Se realiza una anastomosis gastro-esofágica con la pinza de sutura circular para luego completar la ablación de la pieza operatoria con un disparo de grapadora lineal.
Se realiza una piloroplastia por el riesgo de trastornos de la evacuación gástrica.
12. Resecciones/engrapado
Toda forma de resección cuneiforme, efectuada mediante uno o varios disparos de la grapadora lineal, permite realizar la exéresis de una parte de la pared gástrica.
La única regla que debe respetarse en estas resecciones es la conservación de por lo menos un pedículo vascular de buena calidad del estómago.

Nota
La lesión puede ser ubicada durante la intervención por vía endoscópica, de modo tal de preservar al máximo la vascularización de la pared gástrica.
13. Reference