Dissecção laparoscópica para-aórtica extraperitoneal iíaca de linfonodos para câncer ginecológico

The description of the extraperitoneal laparoscopic iliac para-aortic lymph node dissection for gynecologic cancer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of gynecologic cancer. Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: diagnostic laparoscopy, extraperitoneal approach, difficulties, lymphadenectomy, resection. Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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DISSECçãO   LAPAROSCóPICA      PARA-AóRTICA   EXTRAPERITONEAL   IíACA   DE   LINFONODOS   PARA   CâNCER   GINECOLóGICO

Authors
Abstract
The description of the extraperitoneal laparoscopic iliac para-aortic lymph node dissection for gynecologic cancer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of gynecologic cancer.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: diagnostic laparoscopy, extraperitoneal approach, difficulties, lymphadenectomy, resection.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.
Media type
Publication
2002-03
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en fr pt


E-publication
WeBSurg.com, Mar 2002;2(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02pt157.htm

DISSECçãO   LAPAROSCóPICA      PARA-AóRTICA   EXTRAPERITONEAL   IíACA   DE   LINFONODOS   PARA   CâNCER   GINECOLóGICO

1. Introdução
Na presença de comprometimento dos linfonodos para-aórticos, a estratégia terapêutica para o câncer pélvico ginecológico deverá ser modificado. As indicações de quimioterapia para tumores anexiais, campo extendido de radiação ou quimioterapia, ou apenas o tratamento paliativo para o câncer uterino são dependentes do estado dos linfonodos. Técnicas de imagem são utilizadas para observar as mudanças no tamanho dos linfonodos.
Classicamente realizada por laparotomia xifopúbica ou extraperitoneal, a linfadenectomia para-aórtica está associada a uma alta taxa de morbidade imediata e de longo prazo, principalmente devido a aderências. A laparoscopia extraperitoneal tem transformado as consequências pós-operatórias deste procedimento.

2. Anatomia
• Anatomia regional
A invasão de linfonodos em cânceres ginecológicos se espalha progressivamente da pelve para a região para-aórtica, os linfonodos do mediastino e finalmente os linfonodos supraclaviculares. As metástases raramente pulam uma etapa, envolvendo um grupo superior sem um grupo inferior. Ao nível para-aórtico, os linfonodos periaórticos e linfonodos pericavais estão interligados. Não ocorre a lateralização no envolvimento.
1. Veia cava inferior;
2. Veia renal esquerda;
3. Pedículo ovariano;
4. Artéria mesentérica inferior;
5. Ureter;
6. Vasos ilíacos comuns esquerdos;
7. Linfonodos.
• Linfonodos
1. Linfonodos pré-cavais;
2. Linfonodos superficiais aórtico-cavais;
3. Linfonodos pré-aórticos;
4. Linfonodos látero-aórticos esquerdo;
5. Cadeia simpática esquerda;
6. Artéria lombar;
7. Linfonodos retro-aórticos;
8. Linfonodos aórtico-cavais profundos;
9. Linfonodos látero-cavais.
3. Indicações
Carcinomas cervicais avançados
A linfadenectomia aórtica extraperitoneal é realizada para avaliar metástases do câncer e determinar quais os procedimentos mais adequados e a extensão do tratamento a ser aplicado (referente em particular à terapia de radiação).
Esta avaliação é proposta somente se a MRI abdomino-pélvica rotineira não revelar uma invasão tumoral importante. Isto inclui:
- A laparoscopia de diagnóstico transumbilical;
- A linfadenectomia laparoscópica extraperitoneal para-aórtica (somente se os resultados da etapa anterior forem normais);
As indicações são as seguintes: Estágio IB2, IIB, III, IV A.
A linfadenectomia impede a radioterapia sistemática de campo-extendido e o risco associado de radio-lesões, se os linfonodos não tiverem sido acometidos. Se eles foram acometidos, isto excluiria uma cirurgia que seria provavelmente ineficaz. A linfadenectomia também causa menos aderências que a laparotomia.
Em casos de invasão macroscópica a este nível, linfonodos supraclaviculares esquerdos são avaliados ao mesmo tempo. Se estes linfonodos foram acometidos, é diagnosticado um estágio IVB de câncer, exigindo uma quimioterapia. Neste caso a radioterapia se torna paliativa.
Carcinoma ovariano precocemente invasivo (aparente estádio I)
O estadiamento precoce de carcinomas ovarianos invasivos sistematicamente inclui uma exploração peritoneal completa com biópsias estadiadas, omentectomia infracólica, apendicectomia e a bilateral pélvica, dissecção de linfonodos ilíacos e para-aórticos. Ocorrendo a invasão, a classificação muda de estágio I para o estágio III, sendo indicada uma quimioterapia (Leblanc et al., 2000).
A abordagem nesta indicação é reservada para pacientes moderadamente obesos, para os quais uma dissecção transperitoneal para-aórtica é geralmente o passo mais difícil.
Carcinoma endometrial
Não há nenhuma indicação de rotina para a linfadenectomia, com exceção dos restadiamentos selecionados em casos de tumores seropapilares que se espalham de maneira similar aos carcinomas de ovário.
Contraindicações
- Morfologia do paciente: obesidade (índice de massa corporal maior ou igual 25) é uma contraindicação apenas em casos extremos (IMC maior que 30).
- História prévia de dissecção retroperitoneal: cirurgia vascular envolvendo grandes vasos, cirurgia nos rins ou correção de hérnia da parede abdominal.
4. Período pré-operatório
- O corte dos pêlos pubianos na parte superior das coxas para uma laparotomia xifo-púbica é necessário para hemostasia no controle vascular;
- Nenhuma preparação digestiva;
- Heparina de baixo peso molecular em dose isocoagulante, e injeção de antibióticos de amplo espectro quando for induzida a anestesia.
5. Princípios/procedimento
A dissecção laparoscópica extraperitoneal para-aórtica é realizada através de uma abordagem ilíaca interna esquerda (Dargent, 1999). Qualquer contra-indicação para a laparoscopia diagnóstica deve ser afastada antes do procedimento. O lado esquerdo é escolhido para esta abordagem, porque a maioria dos linfonodos é encontrada na região para-aórtica esquerda (Michel, 1998) e porque também é possível uma dissecção à direita através desta abordagem (Dargent, 2000). Se um trabalho pré-operatório revelar uma adenopatia no lado direito, é totalmente possível uma abordagem semelhante neste lado.
6. Configuração da sala cirúrgica
• Paciente
- Anestesia geral;
- Cateter urinário;
- Sonda gástrica;
- Decúbito dorsal, com torso na margem esquerda da mesa;
- Braços estendidos em um ângulo reto e pernas juntas;
- Mesa plana, com uma ligeira rotação à direita.
• Equipe
1. O cirurgião fica à esquerda do paciente;
2. O assistente que manipula o laparoscópio à esquerda do cirurgião;
3. O instrumentador fica à esquerda do assistente.
• Equipamentos
1. Mesa cirúrgica;
2. A unidade laparoscópica e dispositivo de eletrocautério são posicionados em frente ao cirurgião, à direita do paciente.
3. O aspirador está atrás do cirurgião.
7. Colocação dos trocaters
• Diagnóstico Transumbilical
Os trocaters são posicionados:
Trocater A, de 10 mm trocater, com ponta de balão, está situado ao nível umbilical. A ótica de 0 º é inserida através deste trocater;
Trocater B, de 5 mm, através do qual uma pinça atraumática é inserida, fica situado numa posição supra-púbica mediana.
Trocater C, de 5 mm, através do qual uma pinça atraumática é inserida, situa-se medial à espinha ilíaca antero-superior.

• Inserção extraperitoneal
A inserção extraperitoneal requer um kit cirúrgico comum de instrumentos. Em pacientes obesos, podem ser necessários afastadores de Farabeuf de vários comprimentos e larguras.
As características dos diferentes trocaters são as seguintes:
Trocater D, é um trocater com ponta de balão, de 10 mm, inserido na fossa ilíaca superior esquerda, 2 a 3 cm acima e medial à espinha ilíaca, na linha hemiclavicular. Uma ótica de 0 º é inserida através deste trocater;
Trocater E, 10 ou 12 mm (com conversor de 5 mm), é inserido no flanco esquerdo, na linha axilar média. Pinça de apreensão, tesouras e instrumentos bipolares são inseridos através deste trocater;
Trocater F, 5 mm está situado na região subcostal esquerda, na linha externa clavicular. Uma pinça de apreensão, tesouras, instrumentos bipolares e o aspirador são introduzidos através deste trocater;
Trocater G (opcional), de 5 mm, está situado na região subcostal esquerda, lateral do trocater F. Trocaters de apreensão são inseridos através deste trocater.


8. Instrumentação
Devem estar disponíveis Instrumentos padrões para uma laparotomia, juntamente com instrumentos específicos para a cirurgia vascular.
Poucos instrumentos são necessários para este procedimento.
Instrumentos descartáveis:
1. Tesoura monopolar;
2. Bolsa de extração;
3. Clipadora de 10 mm ;
Instrumentos reutilizáveis:
4. Ótica 0 ° de 10 mm;
5. Dois dispositivos bipolares (2 mm e 5 mm pinças de apreensão fenestradas );
6. Duas pinças de apreensão fenestradas;
7. Aspirador.
9. Laparoscopia diagnóstica
Durante a inserção dos trocaters, é essencial evitar a perfuração do peritônio em áreas de futuras mobilizações extraperitoneais.
O posicionamento do trocater é realizado com uma técnica de laparoscopia umbilical aberta: uma incisão cutânea transumbilical direta, seguido pela abertura aponeurótica e sob visão direta.
Um trocater com ponta de balão, de 10 mm, é introduzido na abertura peritoneal, que é insuflado até 10 mmHg.
Dois trocaters cirúrgicos de 5 mm são posicionados: um em uma posição mediana suprapúbica e a outra medial à espinha ilíaca ântero-superior direita.
A cavidade peritoneal é explorada por completo, com especial atenção para o modo de exibição do fígado e da cúpula peritôneal. É realizada uma inspeção completa da pelve, observando a condição da bolsa retouterina e os órgãos reprodutivos. Durante o procedimento se possível são realizadas biópsias em todos os nódulos suspeitos. O cirurgião conclui por palpação da área do linfonodo ilíaco, para verificar uma adenopatia. O abdome é então exsuflado. Os trocaters são deixados no local.

10. Abordagem extraperitoneal
• Incisão ilíaca esquerda
É realizada uma incisão de aproximadamente 2 cm de comprimento, 2 dedos acima e medialmente à espinha ilíaca ântero-superior, na linha hemiclavicular, fora dos contornos do músculo reto abdominal.
• Passagem parietal
Os músculos abdominais ântero-laterais são seccionados na direção de suas fibras plano por plano, até que o peritônio seja alcançado. O cirurgião então introduz um dedo na incisão.
• Mobilização peritoneal
O dedo do cirurgião mobiliza lateralmente o peritônio parietal dos músculos parietais. A fáscia transversal é empurrada para trás até que as fibras do músculo psoas maior sejam encontradas e o pulso da artéria ilíaca comum esquerda possa ser percebido.
1. Músculo psoas maior;
2. Artéria ilíaca comum esquerda.

• Trocaters
• Primeiro trocater
O trocater de 10-12 mm é inserido, sob controle do dedo na incisão ilíaca, no flanco esquerdo, frente ao músculo psoas maior, a meio caminho entre a crista ilíaca e a 11 ª costela na linha axilar média.
• Insuflação
Insuflação extraperitoneal até uma pressão máxima de 12 mm Hg, através do trocater de 10-12 mm introduzido no flanco esquerdo.
O laparoscópio é introduzido através deste trocater.
1. Músculo psoas maior;
2. Aorta;
3. Ureter;
4. Peritônio parietal.
• Outros trocaters
1. O trocater subcostal de 5 mm é inserido sob orientação visual extraperitoneal e sob o controle do dedo esquerdo na incisão ilíaca. É inserido através dos planos musculares, mantendo-se a uma certa distância, a partir da reflexão do peritônio mobilizado. É então empurrado para dentro do espaço criado.
2. O ''dedo ilíaco'' é então substituído pelo último trocater de 10 mm, insuflado sob a orientação visual no espaço extraperitoneal, quer seja com ar ou com solução salina (20 mL).
3. O laparoscópio é posicionado de volta no trocater ilíaco e os instrumentos são inseridos através de 2 outros trocaters .

11. Dificuldades
Abordagem extraperitoneal
- História prévia de cirurgia ilíaca: a correção de uma hérnia anterior ou apendicectomia (no caso de uma abordagem do lado direito) pode dificultar a abordagem extraperitoneal e levar a ruptura do peritônio. Para impedir que isto aconteça, a incisão ilíaca deve ser mais elevada e externa do que as cicatrizes pré-existentes.
- Dificuldade em perceber o músculo psoas maior: prevenindo perdê-lo nos planos latero-posteriores do músculo, é necessário primeiro fazer com que a fáscia transversal entre em colapso. A exposição do músculo psoas maior pode ser facilitado pela inserção do trocater no flanco, insuflação e inserção do laparoscópio. O dedo indicador, em seguida, expõe a superfície anterior do músculo psoas maior sob orientação visual.
O espaço de dissecção extraperitoneal é insuficiente
- Em casos de obesidade maior: o peso do conteúdo cavidade peritoneal pode impedir a expansão extraperitoneal gasosa necessária para uma dissecção segura.
Nestes casos é aconselhável:
- Garantir que o relaxamento muscular do paciente seja suficiente;
- Acentuar a inclinação da mesa para a direita;
- Aumentar a pressão de insuflação máxima (para não mais que 14 mm Hg).
Um quarto trocater pode ser inserido em posição subcostal, posterior ao trocater de 5 mm, para levantar os rins, a gordura perirenal e seu conteúdo peritoneal que prejudicam a visão.
Se estas medidas são insuficientes ou não são bem toleradas, o cirurgião deve interromper o procedimento laparoscópico. Um IMC maior que 30 deverá alertar o cirurgião para possíveis dificuldades em laparoscopia.
- O pneumoperitônio: se ele ocorrer por difusão progressiva de CO2 ou por ruptura peritoneal a pressão intraperitoneal do pneumperitônio pode fazer com que o espaço extraperitoneal ceda e dificulte a dissecção.
Neste caso, o trocater laparoscópico umbilical deve ser aberto para a evacuação do mesmo. Isto pode cuidar do problema em caso de pneumoperitônio por difusão.
Se visível ocorre a ruptura peritoneal, que é posteriormente suturada.

12. Linfadenectomia
• Princípios
Após a identificação dos pontos de referência (limites) vasculares e o desenvolvimento do espaço peritoneal ilíaco e para-aórtico, a dissecção linfonodal envolve vários passos sucessivos na remoção de linfonodos.
Durante o procedimento todos os linfonodos suspeitos são enviados para exame. Em caso de resultados positivos o cirurgião deverá reconsiderar o procedimento.

• Pontos de referência (limites) vasculares
• Passo 1
- Ampla mobilização do peritônio parietal cobrindo o uterer e vasos gonadais, a parte posterior do músculo psoas maior e a aorta medialmente.
Os pontos de referência são identificados em várias etapas, cada vez mais precisas, da esquerda para a direita:
- A identificação inicial da artéria ilíaca comum esquerda onde cruza o ureter, e depois do flanco esquerdo da aorta, ainda cobertos pelos linfonodos e atravessada pelas fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares.
1. Vasos gonadais;
2. Ureter;
3. Aorta;
4. Músculo psoas maior.

• passo 2
- Identificação da veia renal esquerda, seguindo o curso da veia ovariana.
1. Vasos gonadais;
2. Veia renal esquerda.

• Passo 3
- Expondo inferiormente a ramificação da aorta e a origem da artéria ilíaca comum direita.
1. Ramificação aórtica.
• Passo 4
- A exposição da origem da artéria mesentérica inferior: isto pode ser identificado pela convergência em sua origem de fibras nervosas pós-ganglionares simpáticas;
- liberação progressiva da superfície anterior da aorta, caudal a cefálica, até o duodeno.
1. Artéria mesentérica inferior.
• Passo 5
- Exposição, seguido por divisão de coagulação, da origem da artéria ovariana esquerda que pode ser facilmente avulsionada. Isso é potencialmente perigoso, já que a artéria renal esquerda pode surgir sob a veia. Devem ser tomados cuidados especiais quando este nível for alcançado;
- Uma exposição completa da veia renal esquerda previamente identificada e finalmente da veia cava.
1. Veia renal esquerda;
2. Artéria ovariana coagulada;
3. Aorta;
4. Tronco Azygo-lombar;
5. Veia ovariana esquerda.




13. Ressecção
• Ressecção 1
As ressecções de nódulos ilíacos e aórticos são realizadas em bloco, no sentido caudal para cranial, ao longo da adventícia vascular.
- A lâmina ganglionar é seccionada na artéria ilíaca comum esquerda;
- Os linfonodos ao longo da aorta são mobilizados em bloco, até alcançar a veia renal esquerda, simultaneamente separando-os do grupo de linfonodos pré-aórticos e do plano posterior composto do músculo psoas maior, a cadeia simpática esquerda e o plano vertebral;
- As fibras nervosas pós-ganglionares são progressivamente seccionadas;
- Os vasos lombares que cursam por trás da cadeia simpática são facilmente identificados e preservados, se a progressão permanecer estritamente acima do plano da cadeia simpática;
- A cadeia linfonodal é seccionada na base da veia renal esquerda e de sua artéria; observe a rede venosa do Tronco Azygo-lombar que está quase sempre presente. A dissecção da veia renal deve ser meticulosa, a fim de identificar primeiro a junção posterior da veia ázigo com a veia renal e liberá-la em sentido céfalo-caudal ao longo de seu curso inteiro.
1. Artéria mesentérica inferior;
2. Aorta;
3. Artéria lombar;
4. Veia renal esquerda.

• Ressecção 2
A veia cava é identificada seguindo a veia renal esquerda (com coagulação bipolar e secção dos grandes troncos linfáticos que cruzam sobre ele). A sua superfície anterior é então liberada. Quando a artéria ovariana direita for exposta, ela é coagulada e seccionada com pinça bipolar.
a) Os linfonodos situados acima da origem da artéria mesentérica inferior são dissecados e removidos da seguinte forma:
- Mobilização posterior dos linfonodos pré-aórticos e pré-cavais dos grandes vasos, assim como dos blocos pancreáticoduodenais;
- Limite superior ao nível da veia renal esquerda. A origem da artéria ovariana direita deve ser coagulada e seccionada, logo que ela for exposta;
- O limite inferior da cadeia de linfonodos frente à origem da artéria mesentérica inferior.

• Ressecção 3
A ressecção dos linfonodos íliocavais implica os seguintes passos:
- A mobilização do peritônio à direita, além da artéria ilíaca comum e a veia cava;
- A identificação do músculo psoas maior direito, do ureter e os vasos gonadais direitos;
- Liberação da parte láteral-ilíaca direita e dos linfonodos láterocavais, até a veia ovariana direita.
1. Músculo psoas maior;
2. Uréter;
3. Veia ovariana direita;
4. Veia cava inferior;
5. Aorta;
6. Artéria mesentérica inferior.
• Ressecção 4
A aorta é levantada, e realiza-se uma ressecção retroaórtica e dos linfonodos láterocavais profundos, entre os pedículos lombares. Os pedículos lombares são preservados.
A coagulação ou grampeamento e secção das artérias lombares torna possível levantar a aorta, a fim de colher o restante, mais profundamente situados. Nesse nível, isto é indicado apenas se houver um linfonodo suspeito.
1. Artéria mesentérica inferior;
2. Aorta;
3. Veia cava inferior;
4. Veia renal esquerda.

14. Dificuldades
Anomalias vasculares
Se possível, as anomalias vasculares (da veia cava, veia retro-aórtica ou artéria renal polar inferior) devem ser identificadas durante a propedêutica pré-operatória (tomografia computadorizada ou ressonância magnética). A dissecção dos eixos vasculares deve ser meticulosa.
Hemorragia
Plano de ação em casos de pequenas hemorragias:
- A aspiração não deve ser excessiva.
- O tamponamento é realizado com os tecidos vizinhos ou uma esponja. É mantida por alguns minutos e depois liberada.
- O sítio da dissecção é alterado até que a hemorragia pare (isso ocorre com frequência). É realizada então uma aspiração.
- Se a hemorragia persistir deve ser utilizado uma cauterização bipolar.
Plano de ação em caso de hemorragias graves:
- Não clipar ou grampear, pois isso pode agravar as lesões.
- O tamponamento é realizado por alguns minutos até que a hemostasia (pelo menos parcial) seja alcançada. Para se alcançar hemostasia completa, a cauterização ou clipes podem ser usados com uma suave aspiração.
- Se a hemostase não for possível, mantém-se o tamponamento endoscópico, convertendo para uma laparotomia.
Adenopatia fixa
No caso de uma adenopatia menor ou igual a 3 cm, uma dissecção laparoscópica pode ser tentada nos planos perinodais, mas o cirurgião não deve persistir, se for bem aderente ao vaso.
Em caso de disseminação neoplásica, o cirurgião deve cuidadosamente realizar uma paracentese citológica e abandonar a dissecção dos linfonodos.
No caso de uma adenopatia volumosa maior que 3 cm ou uma grande aderência com o vaso, é recomendada a conversão para laparotomia extraperitoneal centrada na adenopatia.
Outros
- Lesão ureteral: Nesta abordagem é rara, ela pode ocorrer em caso de adesão a nódulos. Dependendo de sua gravidade, o cirurgião pode realizar uma sutura endoscópica ao longo de um stent ou converter para uma abordagem aberta a fim de realizar o reparo.
- A lesão do nervo: se for lesão acidental (secção, queimadura), para resultados da cadeia simpática na simpatectomia unilateral, com distúrbios vasomotores na perna, nos casos de secção sistemática das fibras postnodais não foram relatadas consequências em mulheres.
- A hipercapnia: visto em end-tidal CO2 elevados (ETCO2), isso é muito moderado e pode ser controlado, ajustando a taxa de ventilação. Com as pressões utilizadas, nunca observou-se complicações operatórias.
- Enfisema subcutâneo: são raros e sempre limitados, poucas vezes, levou a complicações específicas.


15. Fim do procedimento
Os linfonodos são extraídos em uma bolsa extratora endoscópica através da incisão ilíaca, sob orientação do laparoscópio introduzido no flanco esquerdo.
A hemostasia e linfostase são realizadas com uma pinça bipolar.
Em câncer de útero, o limite inferior de uma linfadenectomia (promontório) é clipado a fim de determinar o limite superior para a subsequente terapia de radiação, na ausência de invasão dos linfonodos.
É realizada uma lavagem da área cirúrgica.
A prevenção de linfoceles é realizada no final do procedimento, por drenagem interna, após a abertura do peritônio, através da goteria paracólica esquerda, por laparoscopia.
Seguindo a exsuflação extraperitoneal, o cirurgião reinsufla o abdome e retorna para uma laparoscopia clássica.
O peritônio parietal da goteira paracólica esquerda é aberto em frente ao balão do trocater ilíaco. A incisão é alargada a partir desta abertura ao longo do cólon esquerdo.
Seguindo a exsuflação do abdome, os trocarters são removidos e as lesões são limpas com solução de iodo. A sutura simples da pele é realizada para as aberturas de 5 mm. Para aberturas de 10 mm e maiores, o plano aponeurótico é suturado, além do plano cutâneo.
O tubo gástrico e o cateter urinário são removidos no final da operação.
Uma dieta normal é retomada na noite da operação ou no dia seguinte.
O paciente pode voltar para casa em POD1 ou POD2.
Para prevenção de trombose venosa profunda, uma heparina de baixo peso molecular é administrada por cerca de 10 dias após a cirurgia.
a. Marsupialização preventiva da goteira paracólica esquerda
1. Trocater subcostal de 5 mm;
2. Trocater no flanco de 10 mm;
3. Cólon esquerdo;
4. Espaço extraperitoneal;
5. Peritônio aberto.


16. Referências
Benedetti-Panici P, Greggi S, Maneschi F, Scambia G, Amoroso M, Rabitti C et al. Anatomical and
pathological study of retroperitoneal nodes in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1993;51:150-4.
Dargent D. Retroperitoneal approach for Lymph Node Sampling and Dissection. In: Querleu D,
Childers J, Dargent D, editors. Laparoscopic Surgery in Gynaecological Oncology. London Edinburgh:
Blackwell Science Oxford; 1999. p. 34-46.
Dargent D, Ansquer Y, Mathevet P. Technical development and results of left extraperitoneal
laparoscopic paraaortic lymphadenectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2000;77:87-92.
Leblanc E, Querleu D, Narducci F, Chauvet MP, Chevalier A, Lesoin A et al. Surgical staging of early
invasive epithelial ovarian tumors. Semin Surg Oncol 2000;19:36-41.
Michel G, Morice P, Castaigne D, Leblanc M, Rey A, Duvillard P. Lymphatic spread in stage Ib and II
cervical carcinoma: anatomy and surgical implications. Obstet Gynecol 1998;91:360-3.