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微創影像輔助甲狀腺切除術

Authors

P Miccoli

Media type

Publication

2004-06

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E-publication

WeBSurg.com, Jun 2004;4(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw269a.htm

微創影像輔助甲狀腺切除術

1. 引言

自內視鏡副甲狀腺切除被首度報告 (Gagner，1996)以後，影像輔助技術被用於那些頸部手術。幾系列的文獻(Miccoli 等人.,2000 ; Henry等人., 1999)已經證明副甲狀腺和甲狀腺疾病用這些方法的可行性。
首次以內視鏡移除小的甲狀腺結的手術是在1998年(Miccoli等人.,2001a； Ohgami等人.,2000 ; Shimizu等人.,1999)。這些手術並未變得廣泛，因為這種微創手術的優勢和腹部手術相比並不那麼明顯。特別是甲狀腺切除術，因為開放式手術已經建立了標準。這些微創手術的主要缺點在於能受益的病患有限，特別是地方性的甲狀腺腫地區。而且，手術次數和併發症比率比開始所預計的更高，如同一切新的微創手術一般。費用和技術缺口也可能是使用這些技術時的阻礙。

2. 解剖學

• 胚胎學

1. 第一咽囊
2. 第二咽囊
3. 上皮索
4. 甲狀腺
甲狀腺在第17天左右開始在第一咽囊和第二咽囊之間發展形成。腺體原基迅速形成一條上皮索，穿過口腔層、失去它與咽層的聯繫，到達氣管前邊。
在這點，導管端的部分支在後來橫向展開到兩個橫向垂體。在某些病例裡，導管成為甲狀腺舌囊的一部分。

• 手術解剖

1. 右葉
2. 左葉
3. 峽
4 錐體葉
5. 囊
6. Berry氏韌帶
7. 胸骨甲狀肌
8. 胸骨舌骨肌
甲狀腺包括兩個結成峽部的葉。成人的腺體正常重量約是20 g；每一葉是一個2 x 3 x 5 cm的圓錐形。正常的甲狀腺顏色是深酒紅，柔軟並且由一層薄囊蓋住。
腺體位於頸部下方，峽部通過氣管的第2和第3氣管環。後方的懸韌帶(Berry氏韌帶)附著在腺體的這個構造。
腺體被帶狀肌(胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌)包覆，透過頸白線(前面的頸筋膜)併入中線。每葉的中間部分位於喉和氣管上方。食道位於甲狀腺垂體的後面中間，返神經或多或少沿著氣管食道凹槽垂直延伸。上端和下方縮肌以及和環甲肌的後方接觸。下端通常達到第4 或者第5 氣管環。通常甲舌管的剩餘部份從峽部往尾端延展並且改變發展(錐體葉)。

• 血液供應

1. 外頸動脈
2. 上方甲狀腺
3. 上咽神經
4. 下方甲狀腺動脈
5. 甲頸幹
6. 下咽神經
7. 下方副甲狀腺
8. 上方副甲狀腺
9 上方甲狀腺靜脈
10. 中甲狀腺靜脈
11. 下方甲狀腺靜脈
腺體從下方甲狀腺動脈和上方甲狀腺動脈接受動脈供血。上方甲狀腺動脈起源於外部頸動脈。它沿著下咽峽表面下降進入甲狀腺上端的前面上方表面。在大約10%的情況，這動脈的一分支供血給副甲狀腺。上方喉神經的外部分支非常靠近上方甲狀腺動脈分支，即使這種關係十分易變。
下方甲狀腺動脈是甲頸幹的分支；它通過頸動脈和頸靜脈後面，朝向環狀軟骨。和腺體平行處，朝向中下的動脈環和進入垂葉中間。它分成幾個末端分支。這動脈和它的分支與下方的喉神經有非常密切的關係。下方甲狀腺動脈的一分支通常供血給副甲狀腺；多數情況下，下方甲狀腺動脈也供血給上方的副甲狀腺。一條甲狀腺動脈(甲狀腺最下動脈)很少出現︰它從匿名動脈延伸並進入峽部。
靜脈流向比動脈供血更多變。上方甲狀腺靜脈與上方甲狀腺動脈密切相關，流入內頸靜脈。中間的甲狀腺靜脈數量多變，並且從垂葉橫邊通過進入內頸靜脈。下方靜脈和下方甲狀腺動脈是分開的，並且從下方垂體流入內頸靜脈或者無名靜脈。

• 淋巴引流

1.中央區室
2.側邊區室
3.無名靜脈
4.氣管
5.頸動脈
甲狀腺的淋巴流向非常廣大。外科醫生必須考慮淋巴引流的2個主要區域︰中央區室(腺周空間)和側邊區室。頸動脈片(sheet)分開兩個區室。
中央區室包括咽喉前、氣管前和食道旁管等組成。帶狀肌形成這個區室的前面邊界。兩個區室有一個大的連結，因為兩邊有莢膜網路存在，而這和深部淋巴管維持連結。中央區室前方被無名靜脈，中間被氣管，側邊被頸動脈限定。

• 喉神經

• 上方

1.上方喉神經
2.上方甲狀腺端
3.中縮肌
4.上方喉神經外分支
5.上方喉神經內分支
6.環甲肌
上方喉神經的外部分支和上方的甲狀腺血管以及甲狀腺上端有密切接觸。上方喉神經起源於迷走神經並且下降至中縮肌上。在這邊，它分成外部和內部分支。外部分支繼續往下並分布於環甲肌。這個肌肉產生聲索張力；外部分支受傷可能因而導致音調更高。在6%到18% 的案例中(Berti 等人，2002)，上方喉神經的外部分支沿著或圍繞在上方甲狀腺動脈或者它的分支，所以容易在外科解剖期間受傷。在幾乎20%的案例中(Berti等人.,2002)，它未位於外科手術可進入的甲狀腺上端週遭區域，因此無法在傳統手術中被看見；若用內視鏡，視覺的放大和30° 角讓整個環甲肌前方表面露出。這項準備容易以影像輔助的手術方式獲得；如果它的路線導致無法看見，上方甲狀腺動脈應該被選擇性地結紮且非常接靠近甲狀腺囊。

• 下方

1.下方喉神經
2.迷走神經
3.右鎖骨下動脈
4.主動脈弓
下方喉神經起源於迷走神經並且支應喉的全部肌肉，除了環甲肌之外。在右側，神經後方圍繞鎖骨下動脈。在左邊，神經繞過主動脈弓。兩個神經往頭部和中間延伸，朝向環狀軟骨並進入喉部。下方喉神經並不是單一股，通常分成幾個分支(到達食道、氣管、甲狀腺)，並連結其他神經架構(上方喉神經、交感神經系統、對側神經)。下方甲狀腺動脈和下方喉神經之間的關係非常易變。後者可能在前方或後方或通過動脈之間的分支。在不到1% 的案例中(Henry等人，1988)，神經不在右側而直接起源於頸部迷走神經，或多或少橫向到達喉部。這個變化是在胚胎發展期間的血管異常所造成，導致一條脫離常規的鎖骨下動脈(蛤動脈)，直接起源於主動脈弓到左鎖骨下動脈左邊並橫向通過食道後方。這種異常特別會發生在左邊，並且發生在反位內臟和相關血管異常的情況下。

3. 適應症

仔細地選擇病患是這個手術有好結果的唯一擔保，只有少數的情況適合影像輔助的甲狀腺手術(Miccoli等人，2001a)。目前一個重要限制是，結和腺體的體積可供動手術的空間小，因為需要準確的病史評估，垂體必須在不影響囊部的情況下被除去，因為這些小結經常被懷疑為一種癌(濾泡狀或者乳頭狀)。這種技術的其他限制顯然是在有沾黏的情況下將使解剖難以進行。這可能發生在重作手術時，以及發生甲狀腺炎時，可藉由增加甲狀腺抗體和超音波方面檢查以初期發現這兩者。

一般適應症：
- 甲狀腺結節在最寬的地方小於30 mm；
- 以超音波估計甲狀腺容積小於 20 mL；
- 沒有甲狀腺炎病史；
- 之前沒有頸部手術或放射線治療。
低風險的乳頭狀癌是否適合微創手術仍有爭議。毫無疑問地，整體的甲狀腺切除可以從中間進入的方式簡單地進行，但是因為有淋巴結存在，應該在手術前透過頸部超音波檢查仔細排除。在我們的機構中，影像輔助甲狀腺切除術在過去的2年執行於低風險之小的乳頭狀癌，且初步的追蹤結果令人鼓舞(Miccoli等人，2002 b)。
手術後的血清甲狀腺球蛋白抗體和放射性碘閃爍造影術結果，都可與那些使用傳統手術的病患相互比擬，這也證明影像輔助甲狀腺切除術可以有極佳的腫瘤切除能力。

4. 手術前

一般需求

驗血：確定手術時的甲狀腺功能正常並且排除甲狀腺炎。

超音波：評估腺體容積和結節大小，排除可疑的淋巴結。

細針抽吸切片檢查(FNAB)；評估結節類型 (良性、惡性、疑似)。

5. 手術室準備

• 病患

- 仰臥姿勢但頸部不過度伸展
- 傳統的頸部手術準備和遮布
- 滅菌布蓋住皮膚

• 團隊

1. 外科醫師站在手術台右邊
2. 第一助手站在外科醫師對面
3. 第二助手站在手術台頭端
4. 刷手護士站在第一助手左邊

• 設備

1. 雙螢幕 (可選用)
2. 超音波產生器

6. 器械操作

1. 前斜望鏡 30°，直徑 5 mm，長度 30 cm；
2. 有斷流洞的抽吸解剖刀，有錐刺、鈍，長度21 cm；
3. 無創傷鉗，非常細緻、有鋸齒，操作長度12.5 cm；
4. 傳統的組織牽引器；
5. 組織牽引器，兩端，長度12 cm；
6. 血管夾應用器 (5 mm)；
- 直角剪刀，長度12.5 cm；
- 抬高器，2 mm寬、鈍，長度19 cm；
- 超音波解剖刀

7. 解剖

• 皮膚切割

在胸管凹跡上方2 cm建立一個水平切口。
打開的中線處是臨界點，必須在無血管的平面切開；此時任何微小的出血，外科醫師都必須停止繼續手術。
外科醫生應使用以一薄層滅菌布包住的電燒刀。

• 準備

皮下脂肪和頸闊肌必須小心切開，以避免出血。縱向分開頸白線約 3到4 cm；患部帶狀肌隨後以小的牽引器小心牽引開。第二個牽引器直接置入甲狀腺垂體，往中間牽引並抬高。使用傳統器械從皮膚切口小心牽引，將垂體從帶狀肌完整切開。
兩個小的牽引器維持住術野。一個30° 5 mm 的內視鏡透過皮膚切口插入。在內視鏡視野內，用小的2 mm器械完成切開甲狀腺胸骨凹槽：不同形狀的無創傷壓板、壓板形狀的抽吸器、無創傷鉗和剪刀。

• 提示

1.壓板形狀的抽吸器
因為沒有套管，沖洗和清潔術野是簡單的，可以用注射器直接沖水；使用壓板形狀的抽吸器可以幫助抽吸；外科醫師可以持續透過壓板進行此步驟；無需從切口導入其他器械即可抽吸煙霧和液體。

8. 結紮

• 結紮/中靜脈

1.中甲狀腺靜脈
第一個被結紮的是中甲狀腺靜脈，或者是在頸靜脈和甲狀腺囊之間的小靜脈。使用3mm的傳統血管夾或超音波剪刀止血。
本步驟幫助備妥甲狀腺胸腺凹槽，以讓返神經在該處被找到。

• 結紮/上方莖

1.上方甲狀腺動脈
2.上方甲狀腺靜脈
3.甲狀腺
4.後方筋膜
上方莖必須被小心操作，直到適當地看見不同的分支。
使用牽引器往下牽引甲狀腺垂體。打開上端後，使用壓板以將咽喉從血管分開並將其往側邊牽引。之後可將血管以傳統的血管夾或者用超音波解剖刀結紮。
在結紮上方莖時必須小心確認超音波解剖刀的溫度，當到達高溫時，可能傷及咽部及喉部。
一旦上方莖有不同組成，上方喉神經的外部分支大多在手術時可以輕易辨識。
相較於標準手術，內視鏡手術更容易分辨上方喉神經的外部分支。如果在切開上方莖之前無法清楚辨識此一神經，必須切開其組成，特別是動脈，因為神經很可能和動脈平行或非常接近。如果外科醫師決定使用超音波解剖刀，不可以將莖全部凝集，只可選擇性凝集，逐一分開。主要是避免對神經的任何損傷，一旦動脈被結紮即會發生。

• 形象化/解剖

1.副甲狀腺
2.血管莖
3.喉返神經
4.後方筋膜
使用牽引器往下牽引甲狀腺垂體並抬高之後，可以用壓板小心牽引將筋膜打開。此時可以看見喉返神經，位於甲狀腺胸腺凹槽和Zuckerkandl小莖(後方垂體)後方，此處是最好的解剖標記。
在傳統的手術中，返神經一般從胸腔出口處出現，但是使用內視鏡時可能難以辨識此一區域，如果甲狀腺的中間部分可以清楚看見並切開神經是比較理想的。
此外，因為內視鏡的放大效果，兩側的副甲狀腺一般容易被看見。他們的血管供應藉由選擇性結紮下方甲狀腺動脈分支被保存。在手術期間可藉由血管夾或者超音波解剖刀處理靠近神經的大血管或者小血管達到止血。以這種方法，解剖返神經和副甲狀腺並且從甲狀腺分開。
外科醫生在分開動脈期間，要切記保持超音波解剖刀的無活性面朝向後方，以避免危及神經，神經總是位在動脈後方並且對熱能傳遞相當敏感。

9. 摘除/切除

• 摘除和切除

移除內視鏡和牽引器之後，外科醫師使用傳統鉗子小心將腺體往上往外拉。小心牽引垂體可以幫助完整外拉腺體。
手術目前在直接目視下以開放式方式進行。垂體藉由結紮小血管和切開Berry氏韌帶從氣管游離。再度確認喉神經是相當重要的，且可避免在進行最後一步驟之前發生傷害。

• 除去垂體

之後，峽部從氣管分開。完整露出氣管之後，最後使用傳統開放式技術除去垂體。

• 傷口縫合

不必引流。使用止血物質填充該空間。白線和頸闊肌以吸收式縫線閉合。皮膚則用皮下縫合或皮膠閉合。

10. 結論

術後處置
病患在手術當日接受靜脈輸注。可以喝水但不能吃東西。必要時使用抗生素和止痛藥。手術日之後，全甲狀腺切除者須評估血清鈣。手術後3個月進行直接的咽喉鏡檢查。疤痕處不需要任何藥物，因為皮膚膠覆蓋並保護疤痕。病患一般可在手術後隔天出院。

結論
如果有遵照合格標準，微創影像輔助甲狀腺切除術是安全的手術，得以在可接受的手術時間內操作。併發症比率不比在開放式技術高，並且學習時間短，手術時間不長(Miccoli等人，2002a)。
透過相同的中央進入方式進行全甲狀腺切除術是可行的，這可用來治療雙邊的病源和整個腺體的疾病；低風險的不同腫瘤案例中，根本的切除與開放式手術完全相同。在之前的系列研究中，我們已經評估這些病患的全身閃爍掃描(WBS)和血清甲狀腺球蛋白(sTg)劑量(Miccoli 等人, 2002b)。不論是放射性碘(I 131)的吸收和sTg數值，都可以與傳統手術相比擬，因此證明可以適當切除這種腫瘤，特別是那些關心手術美容結果的年輕女性。
另外，要強調的是，如果之後的組織學證實出現惡性腫瘤或需再度手術進行對側垂體切除時，可以透過相同的切口進行。這是我們更喜歡這種方法的主要原因，特點是一個獨特的中心切口。
MIVAT的最大限制是被治療的甲狀腺的體積，大的多結節甲狀腺腫似乎不適合微創頸部手術，原因有二，其一為操作的空間太小無法允許手術進行，其二是因為無法透過皮膚切口取出它們。
最後，當處理嚴重的惡性腫瘤時，必須更謹慎小心；髓質癌和相當高危險的不同腫瘤都是絕對禁忌症，此外，也包括那些在這些腫瘤中經常出現的淋巴結(Dralle 等人，1994)。
就可能的優勢而言，無疑的美容結果更好，並且減少組織解剖而使手術後的疼痛減到最小。
當在不同的手術設定時，也證明MIVAT是一個安全的手術方式(Miccoli 等人，2002a)。只要適應症被嚴格確認，這種方式已經被證明是一種有效的治療選擇，因為就美容結果和手術後的疼痛等優勢都已經獲得證明 (Miccoli等人，2001b)。

11. Reference

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