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大腸癌の疫学





G Launoy, MD, Registre des tumeurs digestives du Calvados, Caen, Equipe associée INSERM/InVS, France




世界における大腸癌の発生率

世界における大腸癌の現状

家族歴を有する高危険度群

危険因子

References


1. 世界における大腸癌の発生率

大腸癌は世界で 4 番目に罹患率の高い癌腫である。世界の 3 分の 2 以上の症例は先進国で発生し、そこでは男女ともに 2 番目に頻度の高い癌腫となっている ( Parkin et al. , 1993 ) 。発生率が最も高いのは北アメリカ (USA とカナダ ) とオセアニアである。それらの地域では、登録年間発生率はしばしば男性に多く人口 10 万人あたり 40 人以上で、女性では人口 10 万人あたり 30 から 40 人の間である。北米で人種による違いを検討すると、白人と比較してアフリカ系アメリカ人で発生率が通常高い。発生率が最も低い地域 ( 人口 10 万人あたり 10 人以下 ) はアフリカ、南米と男性の発生率が非常に高い日本を除くアジアである。ヨーロッパ諸国の発生率は北米とその他の地域の間であり、東および南ヨーロッパ諸国では発生率が最も低い。
Figure
Figu re 1.a : 男性における世界の大腸癌発生率 ( Parkin et al., 1997 )

地域別発生率の違いは大腸癌では特に顕著である。しかし、直腸癌の発生率には大きな違いはなく、北ヨーロッパのいくつかの国では北アメリカの直腸癌発生率と同様である。
各国において癌の危険率は民族と社会人口統計の構成によって変化する。発生率が最も高い地域は白人が原住民である地域もしくは白人が多数在住する国である。例えばジンバブエではアフリカ人に比べてヨーロッパ人は 4 倍の発生率である。また、ハワイの移民を例にあげれば、新規移住者の発生率は数世代の後に徐々に原住民のそれと同レベルまで上昇した ( Kolonel et al. , 1986 ).
ヨーロッパでは、大腸癌の発生率は男女とも南から北に向かい急な勾配を形成している。
Figure
Figur e 1.b
Figure
Figure 1.c




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References


2. 世界における大腸癌の現状

世界の様々な地域における大腸癌の傾向調査による死亡率は慎重に解析される必要がある。実際ある地域における死亡率はこの癌腫に対する治療法の変化 ( 対処法、診断、治療 ) を反映する場合もあるし、実際に癌腫の発生率の変化も反映する。このため人口調査より得た発生率を、死亡率と比較することが重要である。癌研究に関する国際的企業 (Lyon) のデータによれば、ほとんどの先進国とヨーロッパでは同様に最近 10 年間で大腸癌の発生率は増加の傾向にある ( Coleman et al. , 1993 ). 増加率は日本が最も多い。米国では 1980 年代から全人口に対する増加率は緩やかになったものの、アフリカ系アメリカ人では増加し続けている ( Chow et al ., 1991 ). 欧州では大腸癌の発生率は東欧諸国とスペインのような南欧諸国で著明に増加している。一方、北欧諸国での発生率には大きな変化がない ( Jensen et al. , 1990 ). フランスでは大腸癌の頻度はゆるやかに増加している。

最初の世界的調査 (Connecticut, 米国 ) からの記録によると、男女と発生部位で異なる傾向がある。男性では発生率の増加は結腸癌に限られており、直腸癌の発生率には変化がなかった。女性では、近位側結腸癌のみの発生率が増加した。欧州では調査時期と調査地域でばらつきが多かったものの、同様の傾向が観察された。スイスと北アイルランドでは直腸癌はむしろ減少傾向にある ( Kee et al. , 1992; Levi et al. ,1993 ). 世界各国での調査に以下のような共通性がみられることより、世界の中度から高度危険地域においては単に登録方法の変化による影響というよりは、実際にこの種の癌腫の発生率が変化したと考えられる。
- 近位側結腸癌の発生率の増加。
- 遠位側結腸癌の発生率は横ばいまたは軽度増加。
- 直腸癌の発生率の低下。
これらの調査によって大腸癌の発生率が部位によって変化していることが明らかとなった。これは近位側結腸癌 ( 上行結腸、横行結腸 ) の割合が増加したことを説明するものである ( Kee et al. , 1992 ) 。
このような発生率の変動はすべての年齢層にあてはまるのではない。米国、英国、ニュージーランドでは 30 から 44 才の患者の発生率は減少している ( Kee et al. , 1992 ).




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3. 家族歴を有する高危険度群

癌の家族歴は一般的な疾患よりも大腸癌の危険因子と関連している。いくつかの疾患では明らかな遺伝性が証明されており、関連遺伝子も同定されている。一方、遺伝子の関与がはっきりと証明されていないが、いくつかの遺伝子が環境因子とともに恐らく関与していると考えられる疾患もある。

3.1. 家族性大腸腺腫症 (FAP)

現時点では大腸癌の遺伝子的素因として最も有名な疾患である。第 5 染色体上の APC 遺伝子の突然変異が原因である。優性遺伝については古くから知られていた。何百もの大腸腺腫が特徴的な疾患で、予防的大腸切除術を行わなかった場合の癌化率は 100% である。この疾患の罹患率は極めて低く (10,000 人に 1 人 ) 、大腸癌患者の 1% 以下の割合になる ( Fearon, 1992 ).
Figure
Figure 3.1 : 有茎性大腸ポリープ

3.2. 遺伝性非腺腫性大腸癌 (HNPCC)

ポリポーシスのない家族性大腸癌は古くから記載されてきた。その特徴は若年発症と他の関連消化器癌 ( 胃、小腸、膵臓 ) または泌尿・生殖器癌 ( 卵巣、子宮内膜、尿路 ) の合併である。関連遺伝子は多数あり、それらは DNA 修復に主に関与している。多形性を有する HNPCC 症候群を調査するための診断項目としてアムステルダムクライテリアが提唱されてきた。
  • 少なくとも家族内に 3 人の大腸癌を有し、そのうち 1 人は 1 親等の間柄であること。
  • 少なくとも 2 世代の病歴があること。
  • 少なくとも家族の 1 人が 50 才までに大腸癌の診断を受けていること。
このように定義すると文献上は全大腸癌の 1% から 6% の頻度となる。

3.3. その他の家族歴を有する大腸癌

家族性大腸腺腫症と遺伝性非腺腫性大腸癌は全大腸癌の 5% から 6% を占める。しかしながら、大腸癌における家族歴は 10% から 20% に見られる。過去の検討によれば 1 親等に癌患者を持つ場合の癌罹患危険率は相対的に 1.8 から 8 の幅がある ( 他の人口の癌危険度を 1 として ) (Burt, 1996 ). これらの検討は、最も相対的危険度が低いと考えられる任意の群を対象にしている。すべての検討では、担癌患者数が家族内に多いほど、また若年発症であればなおさら、相対危険度は上昇する。

3.4. 大腸腺腫の家族歴

腺腫性ポリープの家族歴を有する人は、ちょうど大腸癌の既往がある人に腺腫の危険性が高くなるように大腸癌の危険率が増加するとする報告例もある。ある報告では 1cm 以上の腺腫に関してのみ危険率が増加するとしている ( Bonelli et al ., 1988; Bazolli et al. , 1995 ).




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4. 危険因子

大腸癌はその危険因子に関する研究が最も進んでいる癌の一つである。ある種の他の癌と異なって、大腸癌ではひとつの環境因子を排除することで有意に発生率が減少することはない。様々な遺伝子変異が大腸癌の発育進展と関連付けられているように、様々な環境危険因子が大腸粘膜の腺腫ポリープ化、もしくは癌への変異に、ある種の役割を演じていることが示されている。 (Fig.4).
Figure
Figure 4
大腸乳頭状腺腫の染色切片
1. 茎
2. 正常粘膜
3. 腺腫性増殖

4.1. 食事

菜食が予防因子であるとする仮説は、最も議論の余地が少ないところである ( Potter et al. , 1993; Trock et al. , 1990 ). これは直腸癌よりも結腸癌に、調理野菜よりも生野菜により関連がある。予防因子として重要なことは野菜摂取によって線維をとることに関連しているようである ( Howe et al. , 1992 ).

肉と脂肪をとり過ぎることは、癌と腺腫の危険因子として最もよく指摘されている。卵のとり過ぎもまた多くの検討で危険因子にあがっている ( Potter et al. , 1993 ).

脂肪の過剰摂取は、特に北米の研究では肥満と運動不足に通常関連している。この 3 種の危険因子にはそれぞれ関連があり、強い病態生理学的な証拠がなければ、どれが最も重要な危険因子であるかを単離することは困難である。大腸癌の危険因子と総カロリー過剰摂取との関係は癌や大腸腺腫に関するほとんどの研究で証明されている ( Little et al. , 1993; Neugut et al. , 1991 ). 最近の研究では、運動の利点が最も重要な予防因子と考えられている ( Potter et al. , 1993; Giacosa et al. , 1999; Lee et al ., 1991 ).
方法論的な理由から、栄養の影響を検討する研究は、摂食の影響を検討する研究よりも困難である。原材料に応じた食品の栄養内容の変化や調理内容を考慮することは非常に困難である。その結果として、食料変換表は各国で非常に異なっている。全てのこのような困難にも関わらず、予防因子としてカルシウムやビタミン D はひろく受け入れられている。最近の欧州での研究ではカルシウムの摂取は、有意ではないがわずかにポリープの再発を減少させることが示された ( Bonithon-Kopp et al. , 2000 ). 同様の研究で線維の摂取は逆の影響を及ぼすことが示された。

4.2. アルコール

アルコールが大腸癌の発生に影響しているという仮説に同意する著者は少ない。多くの研究では直腸癌の危険性とビールの消費量に特異的な関連があることが証明されている ( Kune and Vitetta, 1992; Longnecker et al ., 1990 ). もしアルコール消費量と大腸癌との関連があっても、相対危険度はとても低いものである。 1990 年に 1 日 24g のアルコールを摂取する多施設研究が行われたところアルコールの種類に関係のない相対危険度は 1.10(95% 信頼区間 : 1.05 -1.14) であったのに対してビールでは 1.26(1.13 -1.41) であった ( Longnecker et al. , 1990 ).

4.3. 喫煙

最近の米国コホート研究によるとタバコ消費量は男女共、腺腫の危険性と有意に関連しており男性では癌の危険性と有意に関連していた ( Giovannucci et al ., 1994 a , Giovannucci et al ., 1994 b ). これはタバコの消費量とのあいだに関連が見られなかった従来の検討とは相反するものである。この研究で特に興味深いことは、タバコと大腸癌の関連が見られるのは喫煙歴 35 年以降であり、小腺腫との関連は初めの 20 年以内、大きい腺腫との関連は 20 年以降に見られることである。この関連性は女性より男性に、直腸癌より結腸癌に著明にみられる。

4.4. 職業歴

この話題に関する研究はあまり行われていない。関連した職業として、自動車工業、木材業、金属業、印刷やペイント業などがある ( Williams et al. , 1977; Brownson et al. , 1989; Gallagher and Threfall, 1983 ). アスベストが消化器癌、特に大腸癌におよぼす影響については何度も喚起されてきた ( Selikoff et al. , 1979; Fredriksson et al. , 1989; De la Provôté et al ., 2000 ).

4.5. 遺伝子の関与

数年の内に大腸癌の病因に関して、環境因子 ( 摂食、職場汚染、喫煙、アルコールなど ) と血中や尿中の生体マーカーによる資料を集計する、従来の疫学研究 ( ケースコントロールスタディ、コホートスタディ ) によって多くの知見が得られることになる。これらの研究では独立した危険因子が検討され、多くの癌化に関連した代謝産物に関わる酵素の遺伝子多様性の役割を検討することが基本となってくる。一例としては、 Loïc Le Marchand はハワイに移住した日本人に大腸癌の発生率が急増した現象をよく焼いた赤肉の摂食が多様な NAT2 や CYP1A2 をもたらした結果と関連づけた ( Marchand, 1999 )




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References


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