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腹腔鏡下脾臓摘出術の適応




Dr B Delaitre , Hôpital Cochin, Paris, France





1. イントロダクション

腹腔鏡下脾摘出術は Delaitre と Maignien により 1991 年 に初めて報告された。しかしながら、 16 症例以上の検討の報告がなされたのは 1995 年以降であった。 ( Emmermann ら , 1995; Flowers ら , 1996; Gigot ら , 1996; Katkhouda ら , 1996; Delaitre ら , 1995; Rhodes ら , 1995; Park ら , 1997 ) 　最近では 100 例以上の脾摘の結果を示した報告が 4 例なされている。 (Table 1) ( Katkhouda ら , 1998; Trias ら , 2000; Park ら , 1999; Delaitre ら , 2000 ) 。

腹腔鏡下脾臓摘出術の適応は次の 2 つの因子により決定される。

  1. 腹腔鏡手技の技術的な可能性
  2. 血液学的疾患による適応

Table 1 : 腹腔鏡下脾臓摘出術の適応

Kathkou d ら (1998)
Trias ら (2000)
Park ら (1999)
Delait re ら (2000)
特発性血小板減少性
紫斑病（ ITP ）
67 (65 %)
44 (39,6 %)
90 (61 %)
194(70,5 %)
ITP/HIV +
2
8
5
15
血栓性血小板減少性紫斑病 (TTP)
6
1
4
0
遺伝性球状赤血球症（ HS ）
12
11
18
13
自己免疫性溶血性貧血 (AIHA)
10
8
5
24
脾嚢胞
0
1
4
0
Evans 症候群
0
3
1
2
Felty 症候群
0
0
0
2
脾機能亢進 ( 門脈圧亢進症 )
0
0
7
0
Non Hodgkin リンパ腫
0
17
1
12
Hodgkin リンパ腫
1
0
7
0
リンパ性白血病
0
2
3
0
骨髄性白血病
0
1
0
0
Tricholeukocytic leukemia
1
3
0
0
骨髄性脾腫
1
2
0
2
脾腫瘍
2
3
0
6
他
2
7
2
5
Total
103
111
147
275





2. 腹腔鏡下手技に関する適応

2.1. 前方アプローチ

当初の手技は前方アプローチで行なわれ、患者は仰臥位にて手術を行なった ( Delaitre and Maignien, 1991 ) 。脾臓は左肋弓下の深部に位置しており、これを露出するためには、胃脾間膜および出血しやすい脾門部を牽引しなければならない。これは肥満患者では特に難しく、これらの理由であまり行なわれないのが現状である。

2.2. 外側アプローチ

この手技は Hanging Spleen 法 ( Delaitre, 1995 ) や外側アプローチ法 ( Park ら , 1997 ) と呼ばれ、患者は側臥位をとる。腹腔鏡下のアプローチでは標準的な手技であり、多くの外科医およびチームがこの方法を行なっている。脾臓は術野の上部に確認でき、胃や大網および横行結腸はそのものの重みにより術野の下方に移動するため、脾臓は完璧な視野を得られるのである。手術操作中は脾臓は脾横隔膜靭帯によって吊り下げられたような形態をとり、結果的に脾門血管茎への操作を容易にしている。前方および外側アプローチを比較検討した study ( Trias ら , 1996 ) の結果、外側アプローチでは手術時間がより短く、より少ないトロッカー、より少ない輸血量ですみ、さらに在院期間もより短かったとの結果であった。この Hanging Spleen テクニックは小児外科の手術においても使用されている。

2.3. Hand-assisted による手技

巨大な脾腫を伴う症例には Hand-assisted splenectomy ( Kusminsky ら , 1995 ) による特別な手技が必要となることがある。これは腹部切開創を術者の手が挿入できるくらいに広げ、挿入した手を補助に利用して剥離操作や脾臓血管系の処理を行なうものである。もし仮に純粋に腹腔鏡下アプローチで行なった場合にも恥骨上部や左季肋部に脾臓を取り出す 10cm もの皮切が必要となる。現在では脾腫があっても絶対的禁忌となることはなく、 Targarona ら (1998 ) は 19 例の 400g を越える脾腫症例に脾摘術を行なったが、腹腔鏡の手技では開腹症例に比べて合併症の数が少なかったと報告している。

2.4. 吊り上げ式による手技

これは最近紹介された手技 ( Nishizaki ら , 1999 ) で症例数は少ないが、その結果は通常の気腹と比較して満足のいくものであった。





3. 血液疾患における腹腔鏡下脾臓摘出術の適応

腹腔鏡と開腹術とを比較した脾臓摘出術に関する randomized trial はなされていない。しかし、 retrospective な比較検討については、近年いくつかの報告がなされている。 (Table 3: Rhodes ら , 1995; Park ら , 1999; Baccarini ら , 1998; Brunt ら , 1996; Delaitre and Pitre, 1997; Donini ら , 1999; Friedman ら , 1997; Glasgow ら , 1997; Schlinkert and Mann, 1995; Smith ら , 1996; Watson ら , 1997 ) 適応として専門家にコンセンサスを得られている場合（たいていは良性の疾患）と実際にはコンセンサスを得られていない場合（ほとんどは血液悪性疾患）の違いはあるが、現在まで腹腔鏡下の脾臓摘出術は殆どが ITP や溶血性貧血の良性の疾患に対して行なわれてきた。 ( Klingler ら , 1999 ) (Table 1)

Figure
Table 3 : 腹腔鏡下脾臓摘出術 (lap) と開腹脾臓摘出術 (o) との比較

3.1. 特発性血小板減少性紫斑病 (ITP)

多数の症例を検討した報告では ITP が 44 ％から 76% を占めている (Table 1) 。術前の血小板値は 3,000 から 444,000 であるが、術前治療の結果、血小板数は平均 30,000 以上にコントロールされる ( Katkhouda ら , 1998; Delaitre ら , 2000 ) 。これらの前治療はコルチゾン 1mg/kg を 10 日間投与する治療やガンマグロブリンを術前の 3 日間注射する方法が行なわれた（後者は現在行なわれていない）。 pneumococcus, hemophilus そして meningococcus などのワクチン投与は術前に行なわれる。また、脾臓の大きさも超音波で計測し、この疾患ではほぼ正常であった。予防的、術中、術後のペニシリンを用いた抗生剤の投与が推奨される。

3.2. 溶血性貧血

溶血性貧血は血液疾患における腹腔鏡下脾臓摘出術の 2 番目に多い適応となる疾患である。その割合は以下の 3 報告によれば、それぞれ、 13.4, 17, 21% であった ( Katkhouda ら , 1998; Trias ら , 2000; Delaitre ら , 2000 ) 。溶血性貧血は遺伝性球状赤血球（全体の 35 から 54 ％： Katkhouda ら , 1998 ; Delaitre ら , 2000 による）および自己免疫性溶血性貧血（ AIHA ）を含む。
遺伝性球状赤血球症は脾摘の良い適応で、通常 6 歳以上の若い患者に行なわれる。温式抗原 AIHA は冷式抗原 AIHA とは逆に脾臓摘出のよい適応となる。溶血性貧血の際には通常脾腫を伴うと考えられ、腹腔鏡のアプローチは困難になると思われる。

腹腔鏡下脾臓摘出術はまたその他次のような良性血液疾患に対しても行なわれる。脾梗塞 , Felty 症候群 ( Trias ら , 2000 ; Park ら , 1999 ; Delaitre ら ., 2000 ), Vaquez 病 ( Delaitre ら , 2000 ), Evans 症候群 ( Delaitre ら , 2000 ), Gaucher 病 ( Rhodes ら , 1995 ; Katkhouda ら , 1998 ), tuberculosis ( Rhodes ら , 1995 ), 脾動脈瘤 ( Trias ら , 2000 ), 脾腫瘤 (angioma, hamartoma) ( Trias ら , 2000 ), 包虫嚢（ hydatid cyst ） ( Trias ら , 2000 )

3.3. 血栓性血小板減少性紫斑病 (TTP)

TTP は脾摘の適応となることがある。 ( Katkhouda ら , 1998; Moake, 1991 ) しかし、最近の報告ではその結果は残念なものであった。 TTP は現在脾臓摘出術の適応の境界病変と考えられている。

HIV 感染症は Kathkouda ら (1998 ) によれば全体の 2 ％、 Delaitre (2000 ). らによるフランスの study では 7.1%. ほどを占め、禁忌とはなっていない。 Castelman 症候群では脾臓の大きさによって hand-assisted の手技や、標本摘出のための小開腹を併用するなど特別なテクニックを必要とする。

脾嚢包に対しては脾臓摘出術より開窓術（脾部分切除）が好んで行なわれる。 ( Targarona ら , 1995 )

3.4. 腹腔鏡下脾臓摘出術と悪性疾患

これらの患者は数が少なく、そのコンセンサスについては十分に得られていない。しかしながら、最近の 4 例の報告 ( Rhodes ら , 1995 ; Trias ら , 2000 ; Donini ら , 1999 ; Schlachta ら , 1999 ) ではこの手術を支持するような結果であった。悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術適応の限界についてはいくつかの因子がかかわってくる。 ：
  • 脾門部にはリンパ節が多く存在し、 lymphoma では特に脾動静脈への操作を困難にしている。
  • 脾腫のために脾臓をそのまま取り出すために 10cm 以上の皮膚切開を要する症例では同じ大きさの切開創を使い Hand-assisted laparoscopy が行なわれる。
  • 患者の年齢層は良性疾患のそれに比べて一般に高齢となる。

現在のところ悪性疾患に対する腹腔鏡下脾臓摘出の適応は限られている。腹腔鏡下に行なった報告は non-Hodgkin リンパ腫 ( Rhodes ら , 1995 ; Trias ら , 2000 ; Delaitre ら , 2000 ; Donini ら , 1999 ; Schlachta ら , 1999 ) 、 Hodgkin リンパ腫（ Emmermann ら , 1995 ; Rhodes ら , 1995 ; Katkhouda ら , 1998 ; Park ら , 1999 ：この疾患に対して脾摘は行なわれなくなっている）、わずかな症例だがリンパ性白血病、骨髄性白血病 ( Trias ら , 2000 ) 、非常に稀であるが腺癌の症例 ( Rhodes ら , 1995 ) や進行性骨髄性脾腫 ( Katkhouda ら , 1998 ; Targarona ら , 1998 ) などがある。

3.5. 禁忌

腹腔鏡下手術における一般的な禁忌（心不全症例）に加え、門脈圧亢進症を禁忌としている。 (Park らが 1999 に数例の経験を報告しているが )





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