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鼠径ヘルニア

1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		JB Flament , MD , Centre Hospitalier Universitaire de Reims, Reims, France This article is available from: http://www.websurg.com/
1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		1. イントロダクションヘルニアとは腹膜で形成される嚢(ヘルニア嚢)であり、通常は臓器を内容とする。ヘルニアは腹壁の欠損部や脆弱部に発生する。ヘルニア嚢はヘルニア頚部である狭窄部を介して腹腔内と交通をもつ。ヘルニアは腹圧により徐々に増大する。腹壁脆弱部はヘルニアの好発部位である。鼠径部ヘルニア(鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア)と臍ヘルニアの発生頻度が最も高い。ヘルニアは絞扼という合併症をおこす危険性があり、絞扼により組織や血管は数時間のうちに不可逆性の壊死に陥る。絞扼性ヘルニアは緊急の外科的処置を要する。
1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		2. 基本的解剖 2.1. 一般事項鼠径部は腹部と下肢の境界部であり、この部位には2ヵ所の腹壁脆弱部が存在する。浅層は男性では精管、女性では円靭帯の周囲であり、深層は下肢の血管鞘の周囲である。立位では、この“脆弱部” に腹圧がかかることになる。嚢状腹膜が徐々に大きくなり、ついにはヘルニアとなる。 2.2. 筋靭帯裂孔全ての鼠径部ヘルニアは同一の開口部である筋靭帯裂孔から発生する。骨-筋肉間でこの裂孔境界が定義される。下縁、恥骨上枝の上縁(櫛状線)、櫛状(Cooper)靭帯(1)のライン上縁は内腹斜筋(2)と腹横筋(3)の下縁まで外側は腰筋(4)まで内側は腹直筋の外縁(5)までで、その尾側は鼠径鎌(結合腱)で補強されている前方では、筋靭帯裂孔部は鼠径靭帯(6)によって2面に分かれている。上前腸骨棘から恥骨結節にいたる鼠径靭帯は外腹斜筋腱膜の尾側線維に対応する。鼠径靭帯より頭側の上部鼠径部には男性では精管が、女性では円靭帯が通過している。ここは鼠径ヘルニアの発生部位である。この部位の腹側は外腹斜筋腱膜で覆われており、鼠径管の前壁を構成している。下部大腿面には大腿血管が通過しており大腿ヘルニアの発生部位となる。後方は、筋靭帯裂孔部は横筋筋膜(7)で境されている。 Figure 2.2 1. 櫛状(クーパー)靭帯 2. 内腹斜筋 3. 腹横筋 4. 腰筋 5. 腹直筋外縁 6. 鼠径靭帯 7. 横筋筋膜 2.3. 横筋筋膜この構造物は腹横筋腱膜の深層(1)に対応し、尾側では櫛状靭帯に癒合する。この腱膜は筋靭帯裂孔を通過する構造物を包み込む2枚の膜となる。鼠径部では横筋筋膜は精索を取り囲み内精筋膜を形成する(2)。大腿部では横筋筋膜は漏斗状の構造物となって大腿血管を取り囲み、さらに伸展して血管鞘となる。横筋筋膜はいくつかの結合支持組織をもつ:窩間靭帯、内鼠径輪の中で下腹壁動静脈を取り囲む密な結合組織そして鼠径靭帯と平行に走行するiliopubic tractがある。 Figure 2.3 1. 腹横筋筋膜の深層 2. 内精筋膜 2.4. 鼠径窩筋靭帯裂孔の上部鼠径部は、頭側は内腹斜筋の下縁で、尾側は鼠径靭帯で境される。そこには 3 ヵ所のくぼみがある。外側鼠径窩 (1) は下腹壁動脈の外側で窩間靭帯によって補強されている。内鼠径輪はこのレベルで開口して、男性では精管、女性では円靭帯が通過している。中鼠径窩 (2) は外側の下腹壁動脈と内側の臍動脈の間に存在する。内側鼠径窩は臍動脈と正中を走る尿膜管との間に存在する。下部大腿部の外側は腸腰筋が占めており、内側は櫛状靭帯で補強されている。この部位は内側に脆弱な大腿輪があり、外側は腰筋、尾側は櫛状靭帯の上恥骨枝(恥骨櫛靭帯)、頭側は鼠径靭帯、内側は外腹斜筋の最内側線維からなる裂孔靭帯で境界される。ここは大腿茎の通路である。 Figure 2.4 1. 外側鼠径窩 2. 中鼠径窩 3. 内側鼠径窩
1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 3.1. 鼠径ヘルニア鼠径ヘルニアは鼠径靭帯の頭側に発生して鼠径管を通じて脱出する。外鼠径ヘルニア(1)は下腹壁血管の外側で内鼠径輪を通って発生する。男性では精索と平行に陰嚢に向かって増大する。女性では円靭帯と平行に大陰唇に向かって増大する。内鼠径ヘルニア(2)は下腹壁動脈の内側で中鼠径窩のレベルで横筋筋膜を貫いて発生する。非常に稀な内斜ヘルニアは解剖学的異常があるものと考えられている。これは臍動脈と尿膜管の間である内鼠径窩の横筋筋膜を貫いて発生する。 Figure 3.1 1. 内鼠径ヘルニア 2. 外鼠径ヘルニア 3.2. 大腿ヘルニア大腿ヘルニアは大腿輪に発生して、通常は大腿血管の内側に発生する。堅いリング(頭側は鼠径靭帯、尾側は櫛状靭帯、内側は裂孔靭帯)の中にはまり込み、大きさは通常は小さく、それゆえ診断は困難である。絞扼の合併症が多い。非常に稀ではあるが、大腿血管の腹側や外側に発生する。これは傍血管ヘルニアである。 Figure 3.2
1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		4. 鼠径部ヘルニアの病因 4.1. 先天性ヘルニアこれは腹膜鞘状突起の全または部分遺残が原因で発生する。その他の解剖学的構造物は正常である。新生児の40％では出生時に閉鎖しており、ほとんどの乳児では1年以内には閉鎖する。男児では腹膜鞘状突起によって腹腔内と鞘膜との交通が遺残する可能性がある。女児では円靭帯(ヌック管)を伴って腹膜突起が開存すると異所性卵巣と関連して卵巣や卵管ヘルニアの原因となる。膣突起が正常に閉鎖すると Cloquet 靭帯と呼ばれる遺残組織となる。先天性ヘルニアは内鼠径輪から発生する外鼠径ヘルニアである。これは乳児、小児そして10代の若年者に多いが、若年成人であっても激しい運動と関連して発生することがある。小児や若年成人では精索水腫や膣水腫のような退化形態を合併することが多い。 4.2. 後天性ヘルニアまたは腹壁脆弱部からのヘルニアこれらのヘルニアは成人や老人の筋や筋膜が脆弱化したことが原因で発生する。これらは男性に多く、他の要因が合併した結果として発生する。筋・筋膜組織の脆弱化に関係する因子: 年齢、運動不足、肥満、過度の体重減少、多産。コラーゲン合成異常がときに病態に関連している。脂肪の変性、周囲の血管新生、そして筋膜や腱線維の崩壊がヘルニア患者の組織学的検索から証明されている。脆弱が原因であるヘルニアは、常に横筋筋膜の脆弱化の結果として発生する。過剰な腹圧に関係する因子としては、ある種の疾患に関連するもの(慢性咳、便秘、排尿障害、腹水)や激しい運動の繰り返し(仕事やスポーツに関連する)がある。後天性ヘルニアは通常、内鼠径ヘルニアまたは大腿ヘルニアであるが、内鼠径輪の開大や脆弱化に伴う外鼠径ヘルニアも発生しうる。 4.3. Nyhus 分類ヘルニアを先天性と腹壁の脆弱化に起因するものの2種類に分類し、全てのヘルニアを説明することはできない。 Nyhus 分類 1,2 ( Nyhus, 1989; Nyhus et al. , 1991 ) を以下にしめす。 type I 内鼠径輪が正常な外鼠径ヘルニア type II 内鼠径輪は開大しているが鼠径管後壁には異常がない外鼠径ヘルニア type III 3 種の亜分類がある: 内鼠径ヘルニア (IIIa) 、外鼠径ヘルニアと内鼠径ヘルニアとの合併 (IIIb) 、大腿ヘルニア (IIIc) type IV 再発ヘルニア。内鼠径ヘルニア (IVa) 、外鼠径ヘルニア (IVb) 、大腿ヘルニア (IVc) その他複雑なもの (IVd) として発生しうる。 Figure 4.3 1. 内鼠径輪 2. 外鼠径輪 3. 鼠径管
1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		5. 内容に応じたヘルニアの分類可動性を有する臓器や隣接臓器がヘルニアの内容となりうる。小腸がヘルニア内容となることはよくみられる。大網は大網ヘルニアとなり、左側では大腸が巨大な鼠径陰嚢ヘルニアの原因となる。大腸は滑脱ヘルニアとなりうるが、その場合には癒着した筋膜(例えば左Toldt筋膜)が大腸に伴って下降しており、ここにはヘルニア嚢が存在しない。もしこれが確認されなければ、術中に大腸を損傷する可能性がある。頚部の広い内鼠径ヘルニアではほぼ全例で膀胱が含まれる。患者が排尿するにはヘルニアを還納しなければならない。経静脈的尿路造影を行えばヘルニア内の膀胱憩室が明らかになる。右側では、虫垂全体や虫垂の先端のみがヘルニア嚢に含まれる。巨大なヘルニアでは盲腸が完全に入り込む。ヘルニア嚢にMeckel憩室が存在する場合は、古典的なLitterヘルニアとなる。肝硬変のある症例ではヘルニア内容の大部分は腹水であるかもしれない。患者が立位になると、ヘルニアは巨大となるが、臥位では空虚となる。 Figure 5
1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		6. 診断 6.1. 症候ヘルニアの診断は基本的には理学的所見で行う。一般的に、患者は鼠径部の膨隆を訴えて来院する。医師はこの膨隆がいつ現れたか、徐々に現れたか急激に現れたか、肉体労働後やくしゃみ、排便や排尿後に疼痛を伴うかどうかを問診しなければならない。ヘルニアの膨隆が原因で、不快感や疼痛といった日常生活に影響を及ぼす問題が起こりうる。時には膨隆が見られないにも関わらず、鼠径部、鼠径管や男性では陰嚢部に限局した疼痛のみを訴える場合もある。 6.2. 理学的検査理学的所見は順序だって行う。はじめに患者を立位にして、次に仰臥位にして検査を行い、腹圧を上げるために咳をさせてヘルニアを十分に突出させる。時には検査中になにも見えない場合もあるが、通常は明瞭な膨隆が確認される。腫脹の大きさと咳による膨隆の変化を観察する。触診中には解剖学的ランドマークを確認する。上前腸骨棘から恥骨結節にいたる鼠径靭帯を皮膚に投影したMalgaigne線、鼠径靭帯の中線よりやや外側に拍動を触れる大腿血管を確認する。膨隆の特徴も触診で評価することができる。単純なヘルニアは還納と咳による膨隆が容易なものである。ヘルニア嚢の内容もまた評価する。多くの症例では、粗く触れる大網か、軟らかく触れて圧するとグル音を発して還納する腸管が存在する。 6.3. 鼠径ヘルニア鼠径ヘルニアは50才を越えた男性に多く、この場合、Malgaigne線より上の鼠径管に発生する。男性では陰嚢に挿入した指を外鼠径輪に押し入れる。内鼠径輪から腹腔内へ到達してもしなくても横筋筋膜と腹筋の緊張度と硬度が明らかとなる。女性では、ヘルニア輪は恥骨結節の頭側、外側に確認できる。巨大な場合には、ヘルニアは子宮円靭帯に沿って大陰唇に向かって発達する。ヘルニアの発達程度については以下の用語を用いる。 hernia tip : ヘルニア嚢が内鼠径輪に存在して患者が咳をした時にのみ確認できる。 interstitial hernia : ヘルニア嚢が鼠径管の中に到達している。 bubonocele : ヘルニア嚢が外鼠径輪に現れている。 funicular hernia : ヘルニア嚢が精索に沿って下降している。 inguino-scrotal hernia : ヘルニア嚢が陰嚢内にまで到達している。これは非常に大きくなることがあり、陰茎の包皮が消失してヘルニアを覆う皮膚の一部となることがある。痩せた患者では、ヘルニアがそれほど巨大でなければ、外科医は内鼠径ヘルニアか外鼠径ヘルニアかを評価することができる。しかし、内外鼠径ヘルニアの鑑別率は約50%に過ぎない。理学的所見が的確であれば鼠径ヘルニアの診断は通常は正確に行われる。それでもなお、外科医は時には特殊な鑑別診断をせまられることになる。子宮水腫は巨大な鼠径陰嚢ヘルニアと類似していることがある。一般には、咳や透光試験を行っても反応がないことで鑑別する。小さな鼠径ヘルニアでは精索静脈瘤や同部位の軟部腫瘍と間違われるかもしれない。さらに、恥骨上部の Pfannenstiel 切開瘢痕(通常は婦人科手術の既往による)が存在する場合は臨床的に鼠径部ヘルニアの鑑別診断が困難となる。手術時に診断が改められる可能性もある。 Figure 6.3 6.4. 大腿ヘルニア大腿ヘルニアは鼠径ヘルニアよりも稀である。女性に多い(症例の75%)が、男性では膨隆が非常に目立つ。このヘルニアは、一般的には大腿血管の内側の大腿管を通る。これらは堅い壁の狭い管腔に制限されているため多くの場合は小さく、実際には絞扼がおこるまで気付かないことが多い。典型的な大腿ヘルニアはMalgaigne線より尾側で大腿血管鞘内の大腿根部での腫脹の原因となる。この腫脹は特に肥満体型の女性では指摘することが困難である。大腿ヘルニアを診断するには、患者の大腿を外転・外旋させる必要がある。ヘルニアは還納が可能で咳に伴って突出するが、多くの症例では内容がヘルニア嚢に癒着しているために還納不能である。大腿ヘルニアは、拡張した大伏在静脈、血栓を伴った大伏在静脈の枝、脂肪種、大腿動脈瘤や特にリンパ腺疾患との鑑別が重要である。 Figure 6.4
1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		7. 合併症 7.1. 絞扼性ヘルニア全てのヘルニアは絞扼する可能性を有する。絞扼の発生率は大腿ヘルニアと頚部の狭い巨大鼠径ヘルニアで最も高い。頚部に存在するヘルニア内容が絞扼起点となる。例えば腸管ループや腸管膜の絞扼、時には腸間膜対側の腸管側壁の絞扼 (Richterヘルニア)や大網の絞扼 (大網ヘルニア)が発生する。臨床的には絞扼性ヘルニアは充満・緊張して、疼痛を伴い、還納が不能となり、咳による反応が消失するようになる。このような臨床症状を伴えば、閉塞や菌血症が発症する前に緊急外科手術が必要である。もし腸管が含まれていれば、ヘルニアの絞扼によって機械的な閉塞を来たして数時間以内に不可逆的な壊死と臓器穿孔にいたることとなる。穿孔がヘルニア嚢の中で発生すれば、糞便膿瘍となり、腹腔内で発生すれば急性汎発性腹膜炎の臨床像をもたらす。絞扼性大腿ヘルニアの予後は不良である。合併症も多い。ヘルニアに疼痛を伴い、癒着して還納が不可能になっても、時に患者はヘルニア部位の疼痛を訴えないことがある。50%の症例では閉塞症状が先行する。このため外科医は鼠径大腿皺に隠された小さなヘルニアを見出す必要がある。絞扼に伴う諸症状が重篤であれば、すぐに絞扼性ヘルニアと判断して外科的な処置を進めるべきである。 Figure 7.1 7.2. 嵌頓ヘルニアこれは絞扼の亜型であり、通常は、自然に、もしくは愛護的に整復を行うことによって還納される。一般には、嵌頓ヘルニアを触診しても腹部症状は伴わない。嵌頓ヘルニアはヘルニア嚢内に癒着したりヘルニア内容が多量であるために還納出来ない場合と鑑別しなければならない。 Figure 7.2 7.3. " 有症状 " ヘルニア急激に不快感が増悪したり、閉塞の既往がある場合には、腹腔内病変の可能性を考慮するべきである。特に、大腸癌、腹部大動脈瘤や腹水の急増に注意を要する。外科医は、特に高齢者の場合、鼠径部のヘルニアには十分な注意を払う必要がある。 Figure 7.3
1. イントロダクション 2. 基本的解剖 3. 鼠径部ヘルニアの局所解剖 4. 鼠径部ヘルニアの病因 5. 内容に応じたヘルニアの分類 6. 診断 7. 合併症 8. References		8. References Nyhus LM. The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. World J Surg 1989;13:541-4. Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB. Inguinal hernia. Curr Probl Surg 1991;28:401-50.