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腹腔鏡下脾臓摘出術の結果と術後経過



B Delaitre, MD, Hôpital Cochin, Paris, France






1. 手術時間

1.1. 統計

手術時間は 65 分から 340 分で平均はおおよそ 160 分であった ( Emmermannら, 1995 ; Katkhoudaら, 1998 ; Delaitreら, 2000 ) 。これらの検討では術者の経験がその結果に影響を及ぼし、 10 回目の手技以降では手術時間が有意に短縮されていた (p<0.01) 。 BMI (body mass index) が 30 を越える患者では手術時間が有意に長くなっていた。術前超音波で確認した脾臓の大きさが 15cm を越える症例では手術時間が延長し、 Katkhoudaら(1998 ) の検討では 207 分にも及んでいた。開腹手術と腹腔鏡下手術を比較した検討では腹腔鏡下脾臓摘出術において手術時間が有意に長くなっていた。 (p<0.05, Indications for laparoscopic splenectomy, B Delaitre の項の Table 1.1) 血小板減少症はもはや腹腔鏡下脾臓摘出術の禁忌とはならず、 Kathkoudaら(1998) によれば術前の処置の不良により血小板が 10000 以下となっていたケースが全体の 6 ％を占めていたが、特に結果に著変は認められなかった。フランスでの検討では 10.5% の症例が血小板数 30000 以下であった ( Delaitreら, 2000) 。術中の血小板輸血はこれらの症例で必要となった ( Katkhoudaら, 1998 ) 。赤血球輸血が必要となった症例は稀で、術中開腹移行を要した症例 ( Flowersら, 1996 ; Katkhoudaら, 1998; ) を除けば全体の 2 から 6% の症例であった ( Emmermannら, 1995 ; Flowersら, 1996 ; Katkhoudaら, 1998 ) 。通常開腹の脾臓摘出術よりも腹腔鏡下手術では出血が少なかった (Yeeら, 1995 ) 。我々が当初行っていた自己血輸血は現在では不要となった。血小板減少がある場合にも腹腔鏡下脾臓摘出術の禁忌ではなくなった。

また、腹腔鏡下手術と開腹手術を比較した検討では、腹腔鏡下手術において腸管運動の 50 ％の有意な早期の回復が見られた (Indications for laparoscopic splenectomy, B Delaitre の項 , Table 1.1) 。また疼痛と鎮痛剤の使用量は有意に減少した ( Delaitre and Pitre, 1997 ; Hashizumeら, 1996 ) 。在院日数に関しても有意な差を認め、開腹術後では 5 ～ 9 日に対して、腹腔鏡術後は 2.4 から 5 日であった。
Figure
Tableau 1.1
腹腔鏡下脾臓摘出術 (lap) と開腹脾臓 (o) との比較

1.2. 副脾

発生率は 9.3% から 27.5% であり、平均は 15% であった ( Flowersら, 1996 ; Katkhoudaら, 1998 ; Parkら, 1999 ; Delaitreら, 2000 ; Watsonら, 1997 ; Friedmanら, 1996 ) 。これは一般の人口全体に対する発生率の 15 ％から 20 ％の間に対応する。腹腔鏡下手術と開腹手術の比較検討 (Table 3) では両群に有意な差は認めなかった。 Gigotら, 1998 が唯一、副脾を高率 (41%) に認めた報告をしている。この検討では術後 24 ヶ月目にシンチグラフィーを行った結果、 50 ％の症例に脾組織の遺残を認めた。これはおそらく術中の脾被膜の破裂による脾症と考えられた。この現象は外傷性の脾損傷後にもよく見られ、 44 ％から 76 ％の頻度で見られたと報告されている ( Gunesら, 1994 ; Nielsenら, 1981 ; Normandら, 1993 ) 。血液学的疾患に対する開腹脾臓摘出後にも 15 ％から 20 ％の割合で見られたとの報告がある ( Spencer, 1981 ) 。これらを予防するには良好な剥離操作と出血させないこと、そして脾臓の摘出時にバックを用いる事が重要となる。

Tableau 1.2 : 副脾 : 腹腔鏡手術 vs 開腹手術

腹腔鏡手術
開腹手術
N
Rates
accessoires
N
Rates
accessoires
Delaitre et Pitre (1997)
28
 3 (10,7 %)
 28
 5 (17,8 %)
Donini et al. , 1999
44
 4 (10 %)
 56
 5 (9 %)
Glasgow et al. , 1997
52
 8 (16 %)
 28
 6 (21 %)
Park et al. , 1999
147
 22 (15 %)
 63
 3 (4,8 %)
Watson et al. , 1997
13
 2 (15 %)
 47
 3 (6 %)





2. 開腹移行

初期の報告によると開腹への移行率は 16 ％から 20 ％であった ( Emmermannら, 1995 ; Flowersら, 1996; Phillipsら, 1994 ) 。最近の報告では 10 ％以下であるとの報告 ( Rhodesら, 1995 ; Katkhoudaら, 1998 ; Triasら, 2000; Parkら, 1999 ; Doniniら, 1999; Friedmanら , 1996; Smithら, 1996 ) や全く無いという報告 ( Bruntら, 1996 ; Schlinkert and Mann, 1995 ; Tsiotos and Schlinkert, 1997 ) がなされている。我々の施設で行った ITP や溶血性貧血に対する脾臓摘出術の最近 40 例では開腹移行を余儀なくされた症例は 1 例であった。

開腹に移行した症例の大多数は脾動静脈や短胃動脈、脾臓やその近傍の血管の出血によるものであった（フランスでの検討では開腹移行症例の 3 分の 2 ）。その他の原因としては肥満や高度の癒着のために血管茎への到達が困難であったためと考えられた。

フランスの検討 ( Delaitreら, 2000 ) では開腹移行率は以下の因子とに深く関わるとしている ：
  • 肥満 (BMI>30: p<0.001)
  • 止血手技　結紮やクリップによるよりもステープラーを用いる方がより良い (p<0.001)
  • 脾腫 ( 脾の重量 >350g: p<0.05)
  • 外科医の経験　 10 経験例を基準として (p<0.001)

脾腫は手術の難度を高める主な原因である。 Targaronaら (1998 ) は 2,500g 以上の 19 例のうち 3 例が著明な脾腫のために器具を操作するスペースがなく、開腹移行となったことを報告している。 Schlachtaら(1999 ) は著明な脾腫（ 23cm ， 24cm ， 27cm ）を伴った悪性血液疾患に対して行った脾臓摘出症例で開腹に移行した３例を報告している。しかし、中等度の脾腫 (400g から 2,000g) であればもはや腹腔鏡下手術の禁忌ではないと考えられている ( Targaronaら,1998 ) 。

開腹移行と腹腔鏡の比較では ( Delaitre and Pitre, 1997 ) 、開腹移行は、腸管運動回復を遅延させ (62.9 時間 vs 38.5 時間 : p<0.001) 、鎮痛剤の使用期間を延長させ (3.9 日 vs 2.3 日 ) 、在院日数の延長 (10.1 日 vs 5.5 日： p<0.001) が見られ、特に合併症の頻度が高率であるため (27.3% vs 10.4%: p<0.002) と考えられた。





3. 合併症

合併症の頻度は 0 ％から 23 ％で見られた。 (Tableau 1.1)

3.1. 罹病率

フランスの検討 ( Delaitreら, 2000 ) によると全体の合併症の罹病率は 13.8 ％であった (n = 38) 。また、それらはそれぞれ開腹移行時に高く (27.3% vs. 10.4%: p<0.002) 、肥満患者 (20% vs. 7.7%: p<0.001) そして悪性疾患 (33% vs. 12.6%: p<0.001) で高率となっていた。 Table 4 に示すように 12 の報告 ( Emmermannら, 1995 ; Flowerら, 1996 ; Rhodesら, 1995 ; Katkhoudaら, 1998 ; Triasら, 2000 ; Parkら, 1999 ; Delaitreら, 2000 ; Doniniら, 1999 ; Glasgowら, 1997 ; Smithら, 1996 ; Watsonら, 1997 ; Hashizumeら, 1996 ) をまとめると、 795 例の腹腔鏡下脾臓摘出施行症例のうち、合併症は 9 ％ (72 例 ) に見られた。最も頻度の高かった合併症は腹壁内（血腫や膿瘍の摘出）や腹腔内出血、呼吸器障害や胸膜炎、横隔膜下膿瘍や血腫などであった。静脈炎の発症の後、肺塞栓を起こした症例が 3 例あった。術後の急性膵炎もまた報告されている ( Gigotら, 1996 ; Katkhoudaら, 1998 ; Delaitreら, 2000 ; Doniniら, 1999 ; Tsiotos and Schlinkert, 1997 ) 。実際、膵尾部は 30 ％の症例 ( 患者の 75 ％ ) で脾門部から 1cm 以下に位置している。そのため、脾動静脈の剥離と膵尾部の剥離には十分な注意して行う必要がある。これらの操作は脾臓が横隔膜や膵臓に固定され、脾動静脈に張力がかかった状態とする、 hanging spleen technique を用いる事により容易となる ( Katkhoudaら, 1998 ; Delaitre, 1995 ) 。また、 13 例 (18 ％ ) に再手術を要した。

Tableau 3.1 : 腹腔鏡下脾臓摘出術の合併症 (12 の検討 : Emmermann et al. , 1995; Flowers et al. , 1996; Rhodes et al. , 1995; Katkhouda et al. , 1998; Trias et al. , 2000; Park et al. , 1999; Delaitre et al. , 2000; Donini et al. , 1999; Glasgow et al. , 1997; Smith et al. , 1996; Watson et al. , 1997; Hashizume et al. , 1996 )
腹壁の合併症
14
腹腔内出血
13
呼吸器障害 – 胸膜炎
11
横隔膜下液貯留
9
血栓性静脈炎 / 肺梗塞
5
イレウス – Impaction
4
膵炎
4
貧血
2
心合併症
1
泌尿器合併症
1
その他
6
72/795 (9 %)
腹腔鏡下手術と開腹手術の比較検討 (Table 2) では合併症は腹腔鏡群でより少なく、また、軽度なものが多かった (Katkhoudaら, 1998 ) 。

脾臓摘出を行った悪性血液疾患と良性血液疾患との比較では、 Schlachtaら,1999 は合併症は２つのグループで差がなかったと報告している。しかし、多くの著者らによれば悪性血液疾患で合併症がより多いという点で意見の一致が見られる ( Delaitreら, 2000 ; Klinglerら, 1999 ; Horowitzら, 1996 ; Schwartz, 1996 ) 。 HIV 関連の疾患においては早期の予後を悪化させることは無いようであり、 Triasら(2000 ) によれば 8 症例のうち合併症を伴ったものは 1 例であったとしている。

3.2. 死亡率

文献による術中死の報告はなされていない。周術期の死亡率は開腹術では 1 ％から 9 ％ ( Horowitzら, 1996 ; Schwartz, 1996 ; Musserら, 1984 ) であったが、腹腔鏡下の脾臓摘出では全く無いかもしくは非常に低率 (0% から 4 ％ ) であった。良性血液疾患に対する腹腔鏡下脾臓摘出術の周術期の死亡率も通常 0 ％もしくは非常に低率であり 3 例の文献報告があるのみである。 1 例は ITP と肺高血圧を有する患者で中心静脈カテーテルからの 2 次的な敗血症を伴い、術後 8 日目に死亡した ( Flowersら, 1996 ) 。また自己免疫性溶血性貧血の症例で心不全を伴う患者への手術において術中および術後出血を伴い、 33 日目に死亡した ( Schlachtaら, 1999 ) 。もう 1 例は脾機能亢進症に対して行った脾臓摘出術後に下大静脈と下腸間膜静脈の血栓症を起こし、術後 8 日目に死亡した ( Parkら, 1999 ) 。血栓性血小板減少性紫斑病 (TTP) では Glasgowら(1997 ) により既存の神経系障害の合併による 2 例の死亡例が報告されている。

悪性疾患にのおいても死亡例は頻繁ではない (0 から 7%): 1 例は lymphoma の患者で心筋梗塞により術後 7 日目に死亡した症例である (4.2%) ( Rhodesら, 1995 ) 。また 1 例は慢性リンパ球性白血病の患者で呼吸器障害により術後 28 日目に死亡した症例 (4.7%) ( Flowersら, 1996 ) であり、 1 例は HIV 陽性の Hodgkin’s lymphoma の患者で膵炎に敗血症を合併して死亡している (7%)( Schlachtaら, 1999 ) 。

3.3. 悪性血液疾患

悪性疾患では良性疾患に比べて開腹移行が高率であり (21% Schlachtaら, 1999 ) 、脾臓のサイズと脾血管周囲のリンパ節腫大が影響していた。 Donini らの検討では ITP に対して行った腹腔鏡下脾臓摘出術に関して悪性血液疾患に対して行ったものと合併症において有意な差があったとの報告はなかった。一方、フランスでの検討 ( Delaitreら, 2000 ) では悪性血液疾患において合併症の発生率が高度である事が報告された (33% vs. 12.6%) 。腹腔鏡と開腹手術を比較した検討 ( Schlachtaら, 1999 ) では、合併症の発生率は腹腔鏡手術後の 1 例の死亡例があったが、各々 9 ％と 11 ％で統計学的有意差はなかった。
しかし、 Doniniら(1999 ) によると腹腔鏡下手術群は開腹群に比べて合併症発生率が低率であった (7.7% vs. 23.8%) 。 Trias による 28 例の検討では ( Triasら, 2000 )28 ％の発生率であり、 2 例の出血の合併例とともに報告されている。この所見は Horowitzら (1996 ) により報告された 135 例の開腹脾臓摘出術での合併症発生率 52 ％と死亡率 9 ％よりはずっと低いものであった。また Horowitz の報告では脾臓重量が 2kg を超える症例では合併症率が有意に高くなっていた。





4. 良性疾患に対する長期予後

4.1. 特発性血小板減少性紫斑病

脾臓摘出術の長期検討結果の報告では、平均 follow up 期間は 14 ヶ月から 48 ヶ月であった ( Katkhoudaら, 1998 ; Triasら, 2000 ; Delaitre and Pitre, 1997 ; Tsiotos and Schlinkert, 1997 ; Zamirら, 1996 ) ( Figure
Table 4.1 ) 。これらによれば 80 ％以上の患者において順調な経過が得られている ( Katkhoudaら, 1998 ; Triasら, 2000 ; Delaitreら, 2000; Friedmanら, 1997 ; Watsonら, 1997 ; Tsiotos and Schlinkert, 1997 ; Zamirら, 1996 ; Szoldら, 2000 ) 。これらの結果は開腹術での結果と同等である。現在、脾臓摘出術の成功率は血小板の破壊が殆ど脾臓で行われているとすれば 90 ％であり、破壊が肝臓および脾臓で行われる混合型であれば 62 ％となる ( Najeanら, 1997 ) 。術後の血小板数の著増はよい予後を示す一つの因子である。 Kathkoudaら (1998 ) によれば手術後 3 日間に血小板数が 160,000/ mm 3 を呈した症例では再発が見られないとしている。これらの所見は Juliaら (1990 ) による治療反応因子についての多変量解析による検討でも強調されている。これらの再発は骨髄や肝臓、そして副脾内など脾臓以外での血小板の破壊があるためと考えられている ( Gigotら, 1998 ) 。 ある著者らは再発症例の70％において副脾が原因となっていたことを示している( Rudowski, 1985 )。 脾臓組織の遺残（脾症や副脾が術後シンチグラフィーにて確認できたもの）は 12% ( Faconら, 1992 ) から 48% ( Akwariら, 1987 ) の確率で起こっている。 Gigotら (1998 ) は術後 24 ヶ月中に脾組織の遺残が見られたものは 50% で、その再発率は 16% であったと報告している。しかし、副脾の発達は遅く、血小板減少症として発見されるまでには数年かかる場合も考えられる。副脾の除去は 27% から 75% の症例で臨床経過の改善をもたらし ( Akwariら, 1987 ; Verheydenら, 1978 ) 、それには腹腔鏡による手術を行う事が可能である ( Watsonら, 1997 ; Morrisら, 1999 ; Szoldら, 2000 ) 。またループスエリテマトーデスのような関連疾患でもまた再発が見られる ( Triasら, 2000 ) 。

4.2. 血栓性血小板減少性紫斑病

結果はより不良であった。 Kathkoudaら(1998 ) の検討では 6 例のうち 4 例が成功例であった。しかし Bellら(1991 ) の検討では 6 例のうちの全例が不成功例であった。限定された数の手術症例のみでは手術が成功するための因子を決定することはできないと思われる。

4.3. 溶血性貧血

球状赤血球の結果は素晴らしいものである。 27 ヶ月から 37 ヶ月のフォローアップの結果 90 ％から 100% の症例に効果が見られた ( Katkhoudaら, 1998 ; Triasら, 2000 ) 。自己免疫性貧血における腹腔鏡下脾臓摘出術は概ね成功した結果が示されており、それぞれの報告では 70% 、 88% 、 92% であった ( Katkhoudaら, 1998 ; Triasら, 2000 ; Parkら, 1999 ) 。





5. 経済的な評価

腹腔鏡下脾臓摘出術は一般に開腹術と比較して安価である。 Parkら(1999) によれば平均額は $3,861 に対して $3,311 であった。この検討では合併症のない脾臓摘出術のコストは腹腔鏡では $2,794 、開腹では $3,362 であった。開腹移行となった症例ではコストは $3,443 となった。この所見は他の検討でもほぼ同様であった ( Glasgowら, 1997 ; Watso nら, 1997 ) 。 Hashizumeら(1996) によると腹腔鏡下脾臓摘出術のコストは有意に低値であった (p<0.001) 。唯一反対の結果を示したものが Smithら(1996 ) によるもので、腹腔鏡手術においてより高いコストがかかったと報告している。





6. 結論

腹腔鏡下脾臓摘出術は ITP や溶血性貧血のような特定の血液疾患に対する治療法として確立された。
死亡率が 0 に近づき、合併症率が低くなるにつれ、在院日数は半分に減り術後のイレウスや鎮痛剤の投与量が減少することにより患者の QOL は大幅に改善した。多くの報告によれば腹腔鏡下手術のコストは開腹術に比べて低いとされている。

腫瘍性の脾腫を伴った症例や肥満患者そして外科医の経験がない場合の結果に関しては多くの意見がある。脾腫に関しては hand-assisted technique の発展によりもはや禁忌では無くなっている。

また、腹腔鏡は門脈圧亢進症には禁忌となる。

側臥位のポジションや hanging spleen technique そして血管処理にステープラーを用いることは腹腔鏡下脾臓摘出術おける手技上のキーポイントとなる。





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